Sorry, this entry is only available in Russian. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

2002 г.,16-18 мая, г. Санкт-Петербург

1 Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском 2 Диагностика и лечение гемангиом печени 3 Миниинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита, 4 Гемобилия: диагностика и лечение

Резолюция
“Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском” В последние годы отмечается рост числа ос-ложненных форм желчнокаменной болезни у лиц с повышенным операционным риском. Пожилой и старческий возраст сам по себе не является фак-тором риска, служащим основанием для отказа от полноценного планового хирургического лече-ния. Вместе с тем, у таких пациентов необходима более тщательная оценка сопутствующих пато-логических состоянии и степени их компенсированности, что требует обязательного участия со-ответствующих специалистов и анестезиологов. Целесообразно при оценке степени риска опера-ции использовать международную классифика-цию А5А. Важными факторами повышенного риска операции являются осложнения основного забо-левания как в желчном пузыре (эмпиема, склеро-тические изменения), так и вокруг него (инфиль-трат, абсцесс) в желчных протоках (холангиолитиаз, холангит, механическая желтуха), печени (гепатит, ангиохолит, абсцесс), поджелудочной железе. Перитонит, особенно распространенный, значительно осложняет прогноз и повышает риск оперативного лечения. При остром холецистите, особенно с развив-шимися осложнениями, также необходима оцен-ка соматического статуса больных, интенсивная корригирующая подготовка их к операции. Сле-дует особо отметить, что данное обстоятельство не должно быть поводом для задержки хирурги-ческого лечения, которая особенно опасна у лиц пожилого и старческого возраста. Оправданно проведение указанной подготовки в условиях ре-анимационного отделения. При остром обструктивном холецистите и тя-желом состоянии больного в ряде случаев дает результат пункция желчного пузыря и декомпрессивная микрохолецистостомия с использова-нием миниинвазивных технологий. В остальных случаях нужно стремиться к радикальному вме-шательству – холецистэктомии, так как у лиц с повышенным операционным риском многоэтап-ные операции и быстро приводящее к истощению наружное желчеотведение чреваты самыми серьезными последствиями. При холецистэктомии целесообразно использовать миниинвазивные технологии (лапароскопию, мини-доступ). При лапароскопическом варианте операции у больных с тяжелыми сердечно-легочными изменениями внутрибрюшное давление при создании пневмоперитонеума должно превышать 6-8 мм рт.ст. или следует использовать лифтинговые приспособления. При выборе метода обезболивания у лиц с повышенным операционным риском следует отдавать предпочтение эпидуральной анестезии в ее четании с препаратами, обеспечивающими отсутствие больного в операционной. В настоящее время чаще встречаются безжелтушные формы холедохолитиаза, поэтому операционная холангиография остается ценным мето дом диагностики камней в желчных протоках. Современные способы интраоперационного УЗИ по информативности близки к прямому контрасти рованию и могут служить поводом для отказа о холангиографии. При обнаружении камней в желчных протоках в ходе экстренных и срочных операций у лиц с повышенным операционным риском предпочтительно проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией что возможно как непосредственно во время операции (если позволяет состояние больного и техническое оснащение), так и в послеоперационном периоде. В таких ситуациях холецистэктомию целесообразно заканчивать временным дренированием общего желчного протока через культю пузырного протока. При крайне тяжелом состоянии больного ил1 невозможности обеспечить полноценную операцию допустимо окончание вмешательства санацией и дренированием желчного пузыря с дополни тельным дренированием подпеченочного пространства. Через 1-1.5 мес. после соответствующей подготовки больному показана холецистэктомия Симпозиум “Диагностика и лечение гемангиом печени” Гемангиомы – наиболее часто встречающаяся скорма очаговых образований печени. Число таких больных существенно увеличилось в связи с широким внедрением современных методов неинвазивного обследования, прежде всего УЗИ. Значительная часть гемангиом печени выявляет-ся при обследовании по другому поводу, но это обстоятельство не освобождает от необходимос-ти использования всех диагностических возмож-ностей для исключения злокачественного харак-тера новообразования. Целесообразно направле-ние больного в специализированное учреждение, где следует решать вопрос о необходимости хи-рургического лечения. Показаниями к оперативному лечению геман-гиом печени являются: — рост и изменение структуры образования, подтвержденные данными динамического обсле-дования: – появление и прогрессирование клинических симптомов, обусловленных наличием гемангиомы (чувство тяжести, боли, увеличение размеров печени, пальпируемое новообразовние и др.); – отсутствие уверенности в морфологической правильности диагноза. Больные с гигантскими (более 15 см в одном из размеров) гемангиомами печени подлежат плановому оперативному лечению в специализи-рованных учреждениях, если к этому нет сомати-чески обусловленных противопоказаний. Допус-тимо использование способов эндоваскулярной окклюзии как с целью подготовки к операции, так и в качестве окончательного вида лечения, если операция представляется невыполнимой. Оптимальным способом удаления гемангиом печени является анатомическая резекция при ус-ловии минимального наличия неизмененной тка-ни в удаляемой части органа и подтвержденной специальным обследованием компенсаторной полноценности остающейся части. В других ситу-ациях показана атиничная околоопухолевая ре-зекция, при которой сохраняется непораженная ткань печени. Лапароскопические методы целе-сообразно использовать при иодкапсульном, пре-имущественно экстраорганном расположении ге-мангиом. При этом оперирующая бригада должна располагать необходимыми методами гемостаза и иметь возможность незамедлительно перейти к конверсии вмешательства с целью его благопо-лучного завершения. При оперативном лечении больных с билобарным расположением гемангиом должны соблю-даться те же, что и при одностороннем пораже-нии принципы формирования показаний и выбо-ра объема операции, важнейшим из которых в таких случаях является оценка компенсаторных возможностей сохраняемой паренхимы органа. Допустимы комбинации радикальной резекции со стороны локализации гемангиомы наибольше-го объема с частичной или условно радикальной операцией па другой доле. Хирургические мероприятия при спонтанных разрывах гемангиом печени в первую очередь должны быть направлены на остановку кровоте-чения. Ангиографические методы с эндоваскулярными вмешательствами в значительной части случаев помогают установить точный топичес-кий диагноз, позволяют уменьшить, а в ряде на-блюдений остановить кровотечение, что дает возможность более тщательно обследовать боль-ного и подготовить его к радикальной операции. В случае невозможности или неэффективности использования эндоваскулярных методов лече-ния необходима экстренная операция. В ходе этой операции оправдан отказ от чреватых фа-тальным исходом попыток обязательного ради-кального удаления опухоли, так как значительно важнее максимально надежная остановка крово-течения. Дальнейшее лечение таких пациентов целесообразно проводить в специализированных учреждениях. Удаление гемангиом печени при сочетанных операциях на органах брюшной полости нельзя считать обязательным. Однако, если к этому име-ются соответствующие возможности и изложен-ные выше показания, такие операции целесооб-разны. Симпозиум “Миниинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита” Тяжелые формы острого деструктивного пан-креатита остаются сложнейшей проблемой неот-ложной абдоминальной хирургии, так как, несмо-тря на применение самых современных способов диагностики и лечения, сопровождаются высокой летальностью. Лечение таких больных целесооб-разно проводить в условиях многопрофильного стационара. Для определения формы течения острого пан-креатита целесообразно применять классифика-цию, предложенную в Атланте в 1992 г., которая, несмотря на ряд недостатков, наиболее широко используется специалистами во всем мире. Миниинвазивные технологии, представляю-щие собой комплекс диагностических и лечебных мероприятий, выполняемых под контролем и с помощью лучевых и эндоскопических методов без травматичной лапаротомии, в последние го-ды все более часто применяются при тяжелых формах острого панкреатита. Объем указанных мероприятий определяется уровнем техническо-го оснащения лечебного учреждения и квалифи-кацией специалистов. Динамическое УЗИ и КТ должно проводиться всем больным с острым деструктивным панкреа-титом независимо от сроков поступления. Тонко-игольная аспирационная пункция со срочным бактериологическим исследованием позволяет наряду с клинико-лабораторными показателями своевременно диагностировать инфицирование панкреонекроза, одновременно являясь лечебной процедурой. Лапароскопия показана в случаях панкреатогенного перитонита, при подозрении на деструктивный холецистит и неясных клини-ческих признаках острого заболевания органов брюшной полости. Миниивазивные методы лечения наиболее эффективны при наметившемся ограничении де-структивного процесса и образовании локальных гнойников. Данные методы лечения могут быть как окончательными, так и этапными. Холецистостомия и декомпрессия желчных путей показа-ны при остром деструктивном панкреатите, со-провождающемся билинарной гипертензией и механической желтухой. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия не-обходима в случаях острого билиарного панкреа-тита, при наличии конкрементов в общем желч-ном протоке и ущемлении камня в большом дуо-денальном сосочке. В таких ситуациях она должна выполняться в срочном порядке. В случае неудачи необходимо срочное оперативное вме-шательство, направленное на восстановление желчеоттока. Аррозионные кровотечения при деструктив-ном панкреатите, как правило, развиваются при неадекватном дренировании зоны некроза. Хи-рургическая тактика определяется интенсивностью кровотечения, топикой и характером пора-женного сосуда. При кровотечении из крупных сосудов показана экстренная операция и попытка окончательного гемостаза. Эмболизация крово-точащих сосудов представляется малоперспек-тивной и может быть выполнена в очень ограни-ченном числе наблюдений. Миниинвазивные технологии не должны рас-сматриваться как альтернатива традиционным методам лечения, если к ним есть показания. Та-кие технологии применяются на определенных этапах течения деструктивного панкреатита, поз-воляя уменьшить частоту неблагоприятных ре-зультатов, в том числе за счет создания более благоприятных условий для традиционных спосо-бов. При неэффективности миниинвазивных тех-нологий показано оперативное лечение, обеспе-чивающее санацию и дренирование гнойных оча-гов. Такое лечение, как правило, является многоэтапным и в ряде случаев осуществимо из лапаро- и люмботомических мини-доступов. Для формирования окончательной точки зре-ния о преимуществах лапаротомии, мини-доступа, эндовидеохирургических операций при тяжелых формах панкреатита требуется проведение более глубоких рандомизированных исследований и на-копление клинического опыта. Симпозиум “Гемобилия: диагностика и лечение” Наряду с обширными закрытыми и открыты-ми повреждениями печени, число которых в по-следние годы увеличилось, причиной гемобилии остаются врожденные сосудистые аномалии, опу-холи, а также осложненные формы желчнокаменной болезни. Кроме того, в качестве причин гемобилии возрастает роль ятрогенных воздейст-вий. Более чем у половины больных гемобилия возникает вследствие миниинвазивных чрескожных чреспеченочных, реже эндоскопических, вмешательств. Особую разновидность гемобилии представляют осложнения пункции желчного пу-зыря, которые особенно опасны у больных с ме-ханической желтухой. Кровотечение в просвет пузыря приводит к его тампонаде сгустками, ре-цидиву желтухи и тяжелому холангиту. Главными мерами профилактики гемобилии при выполнении миниинвазивных вмешательств на печени и желчных путях являются: – коррекция свертывающей системы крови: — постоянный ультразвуковой контроль при проведении пункции или введении дренажа в желчные пути; – отказ от избыточных усилий при контрастировании протоковой системы и попытках бужирования стриктур: – отказ от использования нестандартных (при-способленных) инструментов и оборудования: – прицельное наблюдение за больными в по-слеоперационном периоде. В диагностике гемобилии, помимо клиничес-ких и лабораторных данных, должны использо-ваться все современные методы (эндоскопичес-кие, УЗИ+дуплексное сканирование, СКТ с болюсным контрастным усилением), но ведущее место должно быть отведено ангиографическому обследованию. Этот метод позволяет не только установить правильный с этиологической и топи-ческой точки зрения диагноз, но и незамедли-тельно начать эндоваскулярные лечебные меро-приятия, которые в большинстве наблюдений оказываются окончательными. Диагностика гемобилии при наличии дрена-жей в желчных путях облегчается возможностью их прямого контрастирования, которое наиболее эффективно при рентгенотелевизионном кон-троле. При этом необходимо учитывать высокую вероятность обострения холангита, особенно в случаях неоправданной гиперпрессии и неадек-ватном дренировании. Наличие дренажей позво-ляет незамедлительно начать гемостатические мероприятия и выполнить рентгеноэндобилиарные манипуляции. Таким образом, может быть решена вторая, после остановки кровотечения лечебная задача при гемобилии — восстановление проходимости желчных путей. С этой целью в соответствующих ситуациях оправданно примене-ние эндоскопических транспапиллярных вмеша-тельств. В случаях невыполнимости или неуспеха эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств показано оперативное лечение, направленное на достижение надежного гемостаза и нередко билиарное дренирование. Такая ситуация часто воз-никает при портобилиарных свищах, устранить которые миниинвазивными способами удается редко. При обширных разрушениях сегментов или долей печени, секвестрации ее ткани, крупных посттравматических гематомах и гнойниках, со-провождающихся гемобилией, единственными радикальными методами остаются расширенные вмешательства на печени вплоть до гемигепатэктомии. Такие операции должны выполняться в специализированных учреждениях