Vol. 12, №4 2007

24th Декабрь 2008

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Сергей Иванович Емельянов (редактор раздела)
Лапароскопическая эхинококкэктомия: анализ ближайших и отдаленных результатов
Р.Б. Алиханов, С.И. Емельянов, М.А. Хамидов

Кафедра общей хирургии (зав. – проф. С.И. Емельянов) Московского государственного медико-стоматологического университета

 

Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лапароскопической и традиционной эхинококкэктомий у больных с гидатидным эхинококкозом печени. У всех пациентов размеры кист не превышали 10 см в диаметре и локализовались в II–VII сегментах печени. Лапароскопическая эхинококкэктомия выполнена у 50 больных, традиционное вмешательство – у 86 пациентов: тотальная перицистэктомия – у 40, субтотальная перицистэктомия – у 26, эхинококкэктомия без удаления фиброзной капсулы – у 20 больных. Конверсия произведена в одном наблюдении. Осложнения после лапароскопического вмешательства выявлены в 10% наблюдений, после традиционного – в 25,6%, что связано с большей частотой нагноения послеоперационной раны и желчеистечения. Летальность в обеих группах составила 2%. Рецидив заболевания отмечен у 2% больных, перенесших лапароскопическую эхинококкэктомию, и у 2,6% пациентов, оперированных традиционным способом. Лапароскопическая эхинококкэктомия является относительно безопасным радикальным вмешательством при гидатидном эхинококкозе печени.

Первый опыт лапароскопической левосторонней латеральной бисегментэктомии при билобарном метастатическом поражении печени
С.И. Емельянов, Р.Б. Алиханов, Д.Н. Панченков, Н.Л. Матвеев, П.В. Кудрявцев, А.Ю. Панкратов, А.В. Вередченко

Кафедра общей хирургии (зав. – проф. С.И. Емельянов), лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ (зав. – проф. Д.Н. Панченков) МГМСУ

Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко ОАО РЖД (директор – А.Е. Митичкин)

В работе представлен первый опыт лапароскопической анатомической резекции печени. Оперирована пациентка, 43 года, по поводу метастазов рака молочной железы T3N1M0 в обе доли печени. В анамнезе – правосторонняя радикальная мастэктомия в 2005 г., 6 курсов полихимиотерапии по схеме CMF (циклофосфан, метатрексат, фторурацил). При обследовании выявлен метастаз в VI сегменте печени 4 см в диаметре, во II–III сегментах печени 2 метастаза также по 4 см в диаметре. Выполнена лапароскопическая резекция II–III сегментов печени. Время операции составило 4 ч, объем кровопотери – 350 мл. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж удален на 3 сут. На 7 сут под контролем КТ произведено электролитическое разрушение метастаза VI сегмента печени. Дальнейшее совершенствование техники лапароскопических вмешательств на печени является перспективным направлением.

Лапароскопическая резекция поджелудочной железы: исследование ближайших результатов
(на русском и английском языках)
Б. Эдвин, Т. Мала, О. Матисен, И. Глабхауг, Т. Буанес, О.С. Лунде, О. Серейде,
А. Берган, Э. Фоссе

Интервенционный центр и хирургическое отделение Rikshospitalet; Больница Университета Ulleval; Больница Университета Aker; Центр исследования технологии здоровья, Осло, Норвегия

Лапароскопическая резекция не является стандартным лечебным подходом при опухолях поджелудочной железы. Мы сообщаем о предварительном опыте в этом инновационном подходе к заболеваниям железы. В исследование были включены 32 пациента с заболеванием поджелудочной железы. Дооперационные показания к операции: нейроэндокринная опухоль (n = 13), неуточненная опухоль (n = 11), киста (n = 2), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура с эктопической селезенкой (n = 2), кольцевидная поджелудочная железа (n = 1), травма (n = 1), аневризма селезеночной артерии (n = 1) и аденокарцинома (n = 1). Были выполнены энуклеация (n = 7), дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией (n = 12) и без нее (n = 5). Три пациента были подвергнуты только лапароскопической ревизии. В 4 (13%) наблюдениях произведена конверсия. Одна лапароскопическая резекция была трансформирована в мануально ассистированную процедуру. Летальность среди пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию, составила 8,3% (2 из 24). После резекции осложнения развились в 9 (38%) наблюдениях. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 5,5 дня (2–22). Обезболивание с применением опиоидных анальгетиков проводили в среднем 2 дня (0–13). Резекция поджелудочной железы может быть успешно выполнена лапароскопически, демонстрируя все потенциальные преимущества минимально инвазивной операции.

Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция
И.Е. Хатьков, В.В. Цвиркун, В.К. Агапов, Р.Е. Израилов, М.Г. Богдатьева, О.В. Павкина, Ю.В. Кулезнева

Кафедра факультетской хирургии № 2 МГМСУ (зав. – проф. И.Е. Хатьков)

Клиническая больница № 119 ФМБА РФ (гл. врач – проф. В.К. Агапов), Москва

Представлены результаты 3 панкреатодуоденальных и 1 гастропанкреатодуоденальной резекции. Все операции выполнены эндовидеохирургическим способом. Возраст больных варьировал от 49 до 67 лет. Рак головки поджелудочной железы диагностирован у 2 пациентов, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки – у 1, рак терминального отдела общего желчного протока – у 1. Размер опухолей по результатам лучевых методов диагностики составил 20–30 мм. У всех больных выявлена механическая желтуха. В 3 наблюдениях на дооперационном этапе выполнили чрескожную холангиостомию, в 1 – транспапиллярное стентирование. Продолжительность операций составила 380–690 мин, объем кровопотери – 300–1700 мл. В послеоперационном периоде отмечали менее выраженный болевой синдром, раннее восстановление перистальтики и активизацию пациентов. В 2 наблюдениях отмечен гастростаз. У 1 больного выявлено сужение билиодигестивного анастомоза, что потребовало проведения баллонной дилатации. Срок пребывания в стационаре составил 13–32 дня. Полученные результаты подтверждают возможность, допустимость и меньшую травматичность лапароскопической панкреатодуоденальной резекции. Необходимыми условиями применения метода следует считать соответствующее оснащение лечебного учреждения, наличие специалистов, владеющих лапароскопическими технологиями и обладающих значительным опытом операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

ПЕЧЕНЬ
Экспрессия цитокинов у больных эхинококкозом печени
А.З. Вафин, Е.В. Машурова

Ставропольский региональный эхинококковый центр (научный руководитель – проф. А.З. Вафин) Ставропольская государственная медицинская академия (ректор – проф. Б.Д. Минаев)

При эхинококкозе в результате паразитарной иммуносупрессии происходит избирательное нарушение отдельных звеньев иммуногенеза. Проведенное исследование позволило установить изменение уровня цитоклинов при эхинококкозе печени, а также при обработке полостей плазменным потоком. Указанные биологически активные вещества являются маркерами повреждения ткани и могут быть использованы в качестве критериев для оценки функционального состояния печени.

Отдаленные результаты наложения дистального спленоренального анастомоза
у больных циррозом печени
Ф.Г. Назыров, А.В. Девятов, Р.А. Ибадов

Республиканский специализированный центр хирургии им. академика В. Вахидова; Отделение хирургии портальной гипертензии и панкреатодуаденальной зоны (директор – проф. Ю.И. Калиш), Ташкент

Проведен ретроспективный анализ результатов формирования дистального спленоренального анастомоза у 160 больных циррозом печени и осложненной портальной гипертензией. Установлено, что общая годичная выживаемость после этой процедуры составляет 87,5%, трехлетняя – 74,4%, пятилетняя – 74,4%, более 5 лет – 71,3% больных. Наиболее высокая летальность отмечена в первые 3 года после операции. Показано, что у больных циррозом печени функционального класса А по Child-Pugh, независимо от морфологической формы цирроза и возраста, трехлетняя выживаемость превышает 85%. Применение многофакторного анализа при отборе пациентов, использование высоких технологий в обеспечении операции позволили уменьшить послеоперационную летальностью до 3,6%.

Атипичные резекции печени при доброкачественных очаговых образованиях
Н.М. Даминова, К.М. Курбонов

Кафедра хирургических болезней № 1 (зав. – член-корреспондент АН РТ К.М. Курбонов) ТГМУ, г. Душанбе

В работе проанализированы результаты 153 атипичных резекций печени, выполненных по поводу доброкачественных заболеваний. Установлено, что атипичную резекцию печени необходимо выполнять по строгим показаниям при краевом и поверхностном расположении очагового процесса, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

 

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ
Дискуссионные вопросы хирургических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки
А.С. Балалыкин, В.Д. Балалыкин, Вл.В. Гвоздик, М.А. Амеличкин, С.В. Лебедев, Х.С. Муцуров,
С.Н. Малаханов, В.В. Гвоздик, Д.Н. Ульянов, А.Г. Еремеев

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского (начальник – С.А. Белякин)

Анализу подвергнуты результаты 260 рентгеноэндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, а также 70 аутопсий дуоденопанкреатобилиарного комплекса. На основании проведенных анатомических исследований, анализа результатов рентгеноэндоскопических транспапиллярных вмешательств предложено выделять в терминальном отделе общего желчного протока папиллярный, интрамуральный и экстрадуоденальный сегменты. При прохождении протока через паренхиму поджелудочной железы экстрадуоденальный сегмент в 48% наблюдений имеет панкреатический сегмент. В работе даны характеристики сегментов терминального отдела общего желчного протока, с критических позиций рассмотрены эндоскопическая терминология, техника операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, представлен алгоритм лечения больных холангиолитиазом.

Результаты хирургического лечения рецидивного и резидуального холедохолитиаза
Р.М. Гарипов, Р.Д. Нажипов

Башкирский государственный медицинский университет (ректор – член-корреспондент РАМН В.М. Тимербулатов)

Клиника Башкирского государственного медицинского университета

(директор – проф. Р.М. Гарипов)

Разработка рекомендаций по улучшению хирургического лечения больных рецидивным и резидуальным холедохолитиазом. Анализу подвергнуты результаты применения миниинвазивных и традиционных методов хирургического лечения 153 больных за период с 1995-го по 2004 г. Все пациенты ранее перенесли холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. Отмечена перспективность применения миниинвазивных методов (эндоскопической папиллосфинктеротомии, мини-лапаротомии), особенно у пожилых пациентов, страдающих рецидивным и резидуальным холедохолитиазом. Полученные результаты позволили детализировать показания и противопоказания к применению миниинвазивных методов лечения.

Контактная литотрипсия внепеченочным доступом в лечении осложненной желчнокаменной болезни
О.И. Охотников, С.Н. Григорьев, М.В. Яковлева

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГМУ Курской областной клинической больницы (главный врач – М.А. Кожухов)

Подвергнуты анализу результаты лечения 71 пациента пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом. У всех больных выявлены тяжелые сопутствующие заболевания. Выполняли трансабдоминальное дренирование и декомпрессию желчного пузыря дренажом большого диаметра, что позволило быстро купировать болевой синдром и интоксикацию. В дальнейшем через сформировавшийся раневой канал проводили контактную литотрипсию и экстракцию конкрементов из желчного пузыря, используя нефроскоп. Количество процедур варьировало от 1 до 5 и зависело от числа и размера конкрементов, а также выраженности воспалительных изменений слизистой желчного пузыря. Средняя продолжительность дренирования составила 16,9 сут. У 64 (90,1%) больных оперативное вмешательство не выполняли. Метод позволяет улучшить результаты лечения пациентов пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском и избежать летального исхода.

Селективная эмболизация печеночных артерий при геморрагических осложнениях чрескожной чреспеченочной холангиостомии
Б.И. Долгушин, Э.Р. Виршке, В.А. Черкасов, В.А. Кукушкин, Г.С. Мкртчян

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина

(дир. – академик РАН и РАМН М.И. Давыдов) РАМН

Изучены истории болезни 17 пациентов, которым по поводу тяжелой или рецидивирующей гемобилии была произведена эмболизация печеночных артерий. Причиной массивной гемобилии у 15 пациентов было повреждение внутрипеченочных артерий при чрескожной чреспеченочной холангиостомии, у одного больного – осложнение внутрипротоковой лучевой терапии. Также в одном наблюдении отмечено кровотечение из распадающейся опухоли. Для выявления источника кровотечения выполняли холангиографию и ангиографическое исследование печени, УЗИ с ЦДК и ЭГДС. Для эмболизации артерий в 11 наблюдениях использовали сочетание металлических спиралей и фетра, в 2 – сочетание спирали и шелка, только шелк применили в 3 наблюдениях, только фетр – в одном. Для остановки кровотечения селективную эмболизацию выполнили у 3 больных, суперселективную эмболизацию – у 14. У 16 (94%) пациентов отмечены хорошие результаты эмболизации. В 1 (6%) наблюдении при контрольной ангиографии сохранялась артериобилиарная фистула, однако клинически гемобилия прекратилась. Тяжелых осложнений эмболизации отмечено не было. Селективная эмболизация печеночных артерий является безопасным и высокоэффективным методом ликвидации гемобилии.

Новая технология визуализации желчевыделительной системы с помощью гепатотропного магнитно-резонансного контрастного средства гадоксетата динатрия
Г.Г. Кармазановский, Н.Л. Шимановский

Институт хирургии им. А.В. Вишневского (дир. – академик РАМН В.Д. Федоров),

Российский государственный медицинский университет (ректор – академик РАМН Г.И. Сторожаков) Минздравсоцразвития РФ

Описана возможность контрастирования гепатобилиарной системы с помощью гепатотропного контрастного средства гадоксетата динатрия (Gd-EOB-DTPA). Продемонстрирована диагностическая эффективность нового неинвазивного метода магнитно-резонансной холангиографии для выявления морфологических изменений и количественной оценки желчевыделительной функции печени, желчного пузыря и сфинктера Одди.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Диагностика и лечение кистозных поражений поджелудочной железы
В.Д. Сахно, А.А. Мануйлов, А.В. Андреев, Ф.В. Цитович, Д.А. Козин

Кафедра хирургии, урологии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС (зав. – проф. А.М. Мануйлов) Кубанского государственного медицинского университета (ректор – проф. Б.Г. Ермошенко); Краснодарская городская многопрофильная больница № 2 (главный врач – д.м.н. Г.А. Пенжоян)

Анализу подвергнуты результаты лечения 37 пациентов с различными кистозными новообразованиями поджелудочной железы (ПЖ) за период с 2004-го по 2005 г. У 28 больных диагностирована постнекротическая киста, у 2 пациентов – врожденные кисты. Цистаденома выявлена у 5 больных, цистаденокарцинома – у 2. Всем больным проведено УЗИ и КТ, которые позволяют уточнить строение кистозной опухоли, топографо-анатомические особенности, оценить состояние головки ПЖ. При подозрении на кистозную опухоль и постнекротическую кисту, сообщающуюся с протоком ПЖ, выполняли лапаротомию, интраоперационную ревизию, имеющую решающее значение. Пациентам с постнекротическими и врожденными кистами с успехом применяли пункционно-дренирующие методы под контролем УЗИ, двум больным сформирован панкреатоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки. У 7 пациентов с кистозными опухолями были выполнены различные варианты дистальной резекции, в том числе в 6 наблюдениях с сохранением селезенки. Летальных исходов не отмечено. В работе показана высокая эффективность миниинвазивных технологий. Отмечено, что связь постнекротической кисты с протоком поджелудочной железы требует формирования панкреатодигестивного анастомоза. Установлено, что при дистальной резекции поджелудочной железы возможно сохранение селезенки.

Цистодуоденальное стентирование при псевдокистах поджелудочной железы
с внутрипротоковой гипертензией
В.А. Лазаренко, С.Н. Григорьев, О.И. Охотников, Н.Н. Григорьев, В.А. Белозеров

Курский государственный медицинский университет (ректор – проф. А.И. Лазарев)

Курская областная клиническая больница (главный врач – М.А. Кожухов)

В работе проанализированы результаты лечения 102 больных панкреатическими псевдокистами доброкачественного генеза. При этом выделена группа из 36 пациентов с высоким риском формирования наружного панкреатического свища. У этих пациентов применили лечебно-диагностический алгоритм, включающий внутреннее цистодуоденальное дренирование со стентированием под контролем УЗИ, рентгенографии и эндоскопии. Сочетанное применение миниинвазивных технологий позволило предупредить развитие наружного панкреатического свища, улучшить качество жизни больных.

Способ моделирования острого деструктивного панкреатита (Экспериментальное исследование)
А.О. Луговой, С.А. Заринская, В.Г. Владимиров, В.И. Егоров, Е.Ю. Попова, Е.И. Левкин

Кафедра оперативной хирургии (зав. – В.Г. Владимиров) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Институт хирургии им. В.А. Вишневского (дир. – акад. РАМН В.Д. Федоров)

Разработан способ моделирования острого деструктивного панкреатита у крыс. Временную окклюзию выводных протоков поджелудочной железы и общего желчного протока создавали путем их сдавления между брюшной стенкой и микроирригатором, уложенным на переднюю поверхность поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Исследование выполнено на 60 крысах линии Wistar. Животные были разделены на 5 групп: в I группе время окклюзии протоковой системы составило 30 мин, во II – 60 мин, в III – 90 мин, в IV группе были ложнооперированные крысы, V группа – контрольная. В сыворотке крови определяли содержание амилазы, общего билирубина, АлАТ, АсАТ, g-ГТ, ЩФ. В дальнейшем проводили патологоанатомическое исследование. Предложенный экспериментальный способ позволяет предсказуемо моделировать острый панкреатит различной степени тяжести. Выраженность патологических изменений находится в прямой зависимости от срока окклюзии протоков поджелудочной железы.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Лапароскопические и видеоассистированные вмешательства в хирургии эхинококкоза печени
Ш.И. Каримов, Н.Ф. Кротов, С. Мамараджабов

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Отдаленный результат операции по поводу нагноения кисты общего желчного протока
С.А. Пышкин, А.Н. Чапайкин, А.С. Аладин

Двухэтапное хирургическое лечение осложненного хронического панкреатита
С.Г. Шаповальянц, А.Г. Паньков, А.Г. Мыльников, С.В. Королев

РЕФЕРАТЫ
Рефераты иностранных журналов
Г.Г. Ахаладзе, Н.В. Иванов

ЮБИЛЕИ
Сергей Владимирович Готье
К 60-летию со дня рождения

ХРОНИКА
Резолюция XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ
В.В. Цвиркун, И.М. Буриев, П.В. Глабай