XV Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ
Владимир Петрович Яковлев

Антибиотикотерапия бактериальных инфекций
В.П. Яковлев

Антибактериальные препараты для профилактики послеоперационных осложнений
Е.П. Хлебников, В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, Р.З. Икрамов

В работе представлен опыт профилактического периоперационного применения современных антибактериальных препаратов (цефтриаксон, цефепим, офлоксацин, ципрофлоксацин), которые назначали больным (85 пациентов) при выполнении обширных и длительных оперативных вмешательствах на печени. Установлено, что при использовании данного метода предупреждения развития послеоперационных инфекционных осложнений выявлено нагноение послеоперационных ран только у 5 больных (5,9%). Послеоперационных инфекционных осложнений других локализаций не наблюдали. Проведенный анализ микробиологических исследований за трехлетний период у больных с гнойными ранами после абдоминальных операций показал разнообразие возбудителей госпитальной раневой инфекции, основным в том числе остаются стафилококки и синегнойная палочка. При этом отчетливо прослеживается тенденция к снижению чувствительности многих госпитальных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Выявленные изменения в иммунной системе (вторичный иммунодефицит) указывают на необходимость применения антибактериальных препаратов при операциях на печени. Проведенные фармакокинетические исследования антибактериальных препаратов (цефтриаксон, цефепим, офлоксацин, ципрофлоксацин) во время выполнения операций при их дооперационном назначении показывают создание ими в крови пациентов высоких концентраций.

Гепатотоксическое действие антимикробных и противогрибковых средств
А.В. Никитин, Г.В. Долгова, Т.П. Свиногеева

Применение антибактериальных препаратов при остром деструктивном панкреатите
С.В. Яковлев

ПЕЧЕНЬ
Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени
Ю.Г. Старков, В.А. Вишневский, К.В. Шишин

С 1992-го по 2006 г. выполнено 138 лапароскопических операций при очаговых образованиях печени. Атипичная краевая резекция произведена 33 больным с различными солидными новообразованиями печени. Лапароскопическое иссечение непаразитарной кисты с деэпителизацией паренхиматозной части ее выполнено 105 больным, лапароскопическая криодеструкция доброкачественных образований печени и метастазов рака – 3 пациентам, в том числе 2 больным в сочетании с атипичной краевой резекцией печени. Время операции составило в среднем 126 ± 14 мин (40–240 мин). Конверсия произведена в 1 наблюдении. Объем кровопотери в среднем составил 50 ± 10 мл. Отдаленные результаты прослежены у 50 пациентов с кистами печени в сроки от 1 до 6 лет, и у 13 пациентов – после краевой резекции печени по поводу гемангиомы и узловой гиперплазии в сроки от 1 до 3 лет. Признаков рецидива заболевания не отмечено. Лапароскопические вмешательства на печени требуют взвешенного подхода к определению показаний, соответствующего оснащения лечебного учреждения, специалистов, обладающих значительным опытом гепатобилиарной и лапароскопической хирургии.

Сравнительная оценка методов хирургического лечения больных эхинококкозом печени
К.М. Курбонов, Н.М. Даминова, Х.С. Косимов

В работе проанализированы результаты хирургического лечения 420 больных с эхинококкозом печени. Эхинококкэктомия выполнена 310 (73,8%) больным, перицистэктомия – 74 (17,6%), резекция печени – 36 (8,6%) пациентам. Установлено, что эффективность оперативных вмешательств удается в значительной степени повысить проведением специфической послеоперационной противорецидивной химиотерапии. Показания к выполнению перицистэктомии и резекции печени должны быть предельно сужены. Специфическую противорецидивную медикаментозную терапию следует рассматривать как компонент комплексного лечения при эхинококкозе печени.

Обширные резекции печени (экспериментальное обоснование и клинический опыт)
Н.Г. Корнилов, С.П. Чикотеев, М.В. Прокопьев,С.А. Лепехова

Анализу подвергнуты результаты оперативного лечения 275 пациентов с очаговыми образованиями печени. Гемангиома печени диагностирована у 72 (26,2%) пациентов, аденома – у 7 (2,5%), первичный рак печени – у 45 (16,4%), метастатический рак печени – у 21 (7,6%). Кроме того, гидатидозный эхинококкоз выявлен у 48 (17,4%) больных, альвеолярный эхинококкоз – у 5 (1,8%), истинные кисты печени – у 77 (28%) пациентов. Выполняли широкий спектр операций на печени, включавших как чрескожные вмешательства, так и расширенные анатомические резекции печени. Разработана технология завершения анатомической резекции печени, применение которой привело к уменьшению частоты формирования ограниченных скоплений жидкости и абсцессов в послеоперационном периоде до 8%. Предложенные авторами приемы, применяемые при обширных резекциях печени и энуклеации гемангиом, позволили уменьшить интраоперационную кровопотерю, риск развития печеночной недостаточности и гнойных осложнений, существенно снизить послеоперационную летальность.

Уменьшение повреждения печени при ее обширной резекции и токсическом поражении (экспериментальное исследование)
Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, Л.В. Платонова, Р.И. Атауллаханов, Н.Н.
Ионочкина, Г.С. Погосян, М.В.Кочергин

Лимитирующим фактором проведения обширных резекций печени является опасность развития печеночной недостаточности из-за малого объема оставшейся ее паренхимы. Проведено изучение действия экстрактов, полученных из ткани печени после ее 70%-ной резекции и из печени неонатального поросенка, на усиление регенерации и функциональной активности печени реципиента со значительным поражением печени. Использованы лабораторные крысы массой 130–160 г и мыши – 18–20 г. Экстракты получены из 2 источников – печени крыс после 70%-ной резекции и печени неонатального поросенка. Разработаны 2 модели поражения печени: модель 70%-ной резекции печени крыс и модель токсического повреждения печени крыс и мышей с помощью введения тиоацетамида (ТАА). Функциональное состояние поврежденной печени оценивали по активности аминотрансфераз (АСТ и АЛТ). Экстракт, полученный из печени крыс после 70%-ной резекции, на модели резекции печени у крыс снижал активность АСТ на 33% и АЛТ на 60%, на модели токсического повреждения ТАА – на 64 и 56% соответственно.Экстракты из печени крыс после 70%-ной резекции и печени неонатального поросенка на модели токсического повреждения ТАА печени мышей снижал АСТ с 2059 ± 212 до 924 ± 148 и до 937 ± 138 Е/л и АЛТ с 4280 ± 440 до 1633 ± 308 и до 1710 ± 237 Е/л соответственно. Экстракт из печени неонатального поросенка, пригодный для получения его в больших количествах, может быть использован для создания препарата, восстанавливающего функциональную активность органа.

Проблемы и перспективы хирургического лечения эхинококкоза печени и легких
Ш.И. Каримов, Н.Ф. Кротов, В.Л. Ким, У.Б. Беркинов

Анализу подвергнуты результаты лечения 1492 больных эхинококкозом печени. В 144 наблюдениях отмечено сочетанное поражение легких. Оперативному лечению подвергли большинство пациентов. В 126 наблюдениях применили миниинвазивные методы эхинококкэктомии, в 22 – консервативное лечение. Установлено, что выбор лечебной тактики зависит от наличия осложнений, расположения и количества кист. При выборе способа эхинококкэктомии предпочтение следует отдавать миниинвазивным методам, результаты которых значительно превосходят результаты традиционных методов лечения. Необходимым компонентом профилактики рецидива заболевания является химиотерапия альбендазолом. Пункционные методы лечения при эхинококкозе печени необходимо применять по строгим показаниям.

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ
Хирургическое лечение больных со стриктурами внепеченочных желчных протоков
В.Ф. Хотиняну, А.Г. Фердохлеб, А.В. Хотиняну

Представлен опыт лечения 207 пациентов с ятрогенными стриктурами внепеченочных желчных протоков за период с 1980-го по 2006 г. У 176 (85%) пациентов повреждение внепеченочных желчных протоков произошло во время холецистэктомии, из них 140 (67%) были оперированы по экстренным показаниям. Диагноз основывали на результатах УЗИ, МР-холангиографии, ЭРХПГ, ЧЧХГ. Установлено, что оптимальным вариантом ликвидации ятрогенных стриктур внепеченочных желчных протоков следует считать билиодигестивный анастомоз на выключенной по Roux (Ру) петле тощей кишки, что позволяет исключить развитие рефлюкс-холангита. Показаниями к дренированию анастомоза являются: диаметр желчного протока менее 15 мм, холангит, цирроз печени, выраженные местные воспалительные изменения, технические трудности при формировании анастомоза.

Эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков
А.Е. Котовский, К.Г. Глебов

Проанализированы результаты эндоскопического транспапиллярного стентирования желчных протоков у 117 больных механической желтухой различной этиологии. Эндопротезирование выполняли пластиковыми и металлическими самораскрывающимися стентами. Транспапиллярное стентирование у большинства больных явилось основным окончательным методом лечения. Разработана двухэтапная методика установки стентов. Вначале для ликвидации желтухи осуществляли наружное назобиллиарное дренирование желчных протоков, а затем проводили установку эндопротезов. Данная тактика лечения позволила на 25–30 % увеличить срок функционирования стента. У 7 больных использован нитиноловый сетчатый самораскрывающийся эндопротез со специальным пластиковым покрытием фирмы М.I.Tech (Южная Корея). Первые результаты лечения свидетельствуют о более эффективном восстановлении желчеоттока при использовании нитиноловых стентов по сравнению с пластиковыми эндопротезами. Тяжелых осложнений при эндопротезировании в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах после вмешательства не было. Однако за всеми больными рекомендуется проводить динамическое клинико-инструментальное наблюдение.

Новые технологии при механической желтухе доброкачественного генеза
А.В. Гусев, И.Н. Боровков, Ч.Т. Мартинш, Е.В. Гусева, Е.Ж. Покровский, Е.Ю.
Евтихова

Поведен сравнительный анализ результатов лечения больных механической желтухой доброкачественного генеза. В 1-й группе 100 пациентам выполняли эндоскопическую папиллосфинктеротомию, во 2-й группе 52 больным – антеградную чресфистульную папиллосфинктеротомию, 9 пациентам – эндобилиарную баллонную дилатацию. Разработана и внедрена в клиническую практику система для антеградной чресфистульной рентгеноэндоскопической папиллосфинктеротомии. Установлено, что при наличии наружного желчного свища чресфистульные вмешательства, выполняемые с помощью разработанной системы, имеют определенные преимущества перед ретроградными вмешательствами.

Ультразвуковая диагностика острого холецистита и его осложнений
В.М. Тимербулатов, И.В. Верзакова

Проведен анализ результатов УЗИ и хирургического лечения 403 больных острым холециститом. Разработана ультразвуковая семиотика различных форм острого холецистита. Установлено, что при УЗИ пациентов с острым холециститом необходимо изучать степень деструкции желчного пузыря, состояние перивезикальных тканей и печеночно-двенадцатиперстной связки, а также уточнять наличие осложнений. Грамотная интерпретация результатов УЗИ помогает хирургу определиться с выбором метода лечения и способа оперативного вмешательства. Представленный материал демонстрирует различные варианты интерпретации результатов УЗИ в зависимости от клинической картины.

Особенности диагностики и лечения ущемленных камней большого сосочка двенадцатиперстной кишки
А.М. Хаджибаев, Ф.Б. Алиджанов, Н.У. Арипова, У.Д. Аллаяров, М.А. Хашимов

Проанализированы результаты обследования и лечения 467 больных холедохолитиазом. У 46 больных выявлен ущемленный камень большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Острый панкреатит наблюдался в 63% случаев, гнойный холангит – в 36,9%, механическая желтуха – в 73,9%. Установлено, что основными признаками ущемления следует считать эпигастральную локализацию боли, отсутствие блока на уровне желчного пузыря и признаки расширения общего желчного протока при УЗИ. Патогенетически обоснованным методом лечения при ущемленном камне большого сосочка двенадцатиперстной кишки является срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия, поскольку результаты лечения напрямую зависят от срока ущемления.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пункции и дренирование жидкостных скоплений при остром панкреатите и его осложнениях
Б.Л. Дуберман, Д.В. Мизгирев, А.Н. Пономарев, В.Н. Поздеев, А.М. Эпштейн,
С.М. Дыньков

Изучены результаты чрескожных миниинвазивных вмешательств у пациентов с различными панкреатогенными жидкостными образованиями. Чрескожная пункция выполнена у 113 больных, из них чрескожное дренирование – у 78 пациентов. Неинфицированная киста выявлена у 19 больных, инфицированная киста – у 12, панкреатический абсцесс – у 17, оментобурсит – у 23, флегмона забрюшинной клетчатки – у 7 больных. После чрескожного дренирования традиционным вмешательствам подвергли 33% пациентов. Число оперированных с оментобурситом достоверно превышало число оперированных с прочими жидкостными образованиями (p = 0,011). Осложнения чрескожного дренирования отмечены у 28,2% больных, летальность составила 10,5%. Выздоровление после чрескожного дренирования отмечено у 37 (54,4%) пациентов, рецидив жидкостного образования – у 20 (17,7%), оперированы 19 (27,9%) больных. Установлено, что оментобурсит целесообразно рассматривать как отдельную форму осложнения панкреатита. Чрескожное дренирование является операцией выбора при панкреатогенных кистах и абсцессах. Миниинвазивные вмешательства являются компонентом этапного лечения пациентов с осложненными формами панкреонекроза.

СМЕЖНЫЕ ВОПРОСЫ
Чрескожная пункционная биопсия печени в диагностике хронических вирусных гепатитов
Б.А. Сотниченко, Е.В. Алейникова, Е.В. Маркелова

Кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопии (зав. – проф. Б.А. Сотниченко) Владивостокского государственного медицинского университета

Проанализированы результаты применения чрескожной пункционной биопсии печени в диагностике хронического вирусного гепатита у 233 пациентов. Морфологическое исследование ткани печени позволило выявить признаки хронического гепатита, оценить степень выраженности воспалительных изменений и стадию процесса у всех пациентов. В 1 (0,4%) наблюдении отмечено осложнение, купированное консервативно. У 29 пациентов изучен системный и локальный уровень фактора некроза опухоли TNF-a и растворимого рецептора фактора некроза опухоли SR-TNF-a, у 27 больных – соотношение уровня матриксной металлопротеиназы и ее ингибитора MMP/TIMP-1. Отмечено повышение локального и системного уровня TNF-a и MMP/TIMP-1. Зависимости сывороточного уровня цитокинов от степени активности воспалительного процесса в ткани печени не выявлено. Установлено повышение локального уровня TNF-a и MMP/TIMP-1 по мере нарастания индекса гистологической активности. Определение локального уровня цитокинов повышает диагностическую эффективность биопсии.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Сочетанное повреждение печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки при закрытой травме живота
П.А. Иванов, А.Г. Дорфман, А.В. Гришин, О.В. Никитина, Д.А. Корнеев, Е.В. Степан, Д.Л. Давидович

Редкое наблюдение врожденной кисты общего желчного протока
Ю.В. Иванов, О.Р. Шабловский, Н.А. Соловьев, И.А. Белоглядов, П.Б. Костин

Расширенная резекция печени c реконструкцией ее приводящих сосудов
В.В. Анищенко, С.Г. Штофин

РЕФЕРАТЫ
Рефераты иностранных журналов
Г.Г. Ахаладзе, М.В.Кочергин

ЮБИЛЕИ
Виктор Сергеевич Савельев

К 80-летию со дня рождения
Владимир Дмитриевич Федоров
К 75-летию со дня рождения
Мухтар Алиевич Алиев
К 75-летию со дня рождения

НЕКРОЛОГ
Николай Васильевич Путов