XVI Международный конгресс Актуальные проблемы хирургической гепатологии
23rd Октябрь 2009
XVI Международный конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» состоялся в Екатеринбурге 16 – 18 сентября 2009 года. В работе конгресса приняли участие 407 делегатов из 80 городов, представлявших 7 стран, среди которых Россия, Белорусь, Казахстан, Киргизия, Таджикистан, Узбекистан, Украина.
По итогам работы Конгресса была принята резолюция. В четвертый раз в рамках Конгресса состоялась секция молодых ученых, по итогам работы которой конкурсная комиссия определила лауреатов.
Резолюция
XVI Международного Конгресса
хирургов-гепатологов России и стран СНГ
Екатеринбург, Россия, 16-18 сентября 2009 г.
Инфицированный панкреонекроз – диагностика,
хирургическая тактика.
Инфицированный панкреонекроз, согласно классификации острого панкреатита «Атланта 1992», — одна из форм тяжелого панкреатита, характеризующаяся присоединением инфекции к некробиотическим изменениям в самой поджелудочной железе (ПЖ) и окружающих тканях. К тяжелому панкреатиту относятся случаи, когда состояние больных оценивается по шкалам Ranson> 3 или ApacheII > 8 баллов, сопровождающиеся полиорганной недостаточностью (ПОН), наличием некроза железы, который может привести к формированию псевдокисты или абсцесса. К гнойным осложнениям тяжелого панкреатита следует относить: инфицированный панкреонекроз без тенденции к отграничению (инфильтрат, флегмона), нагноившаяся постнекротическая киста, абсцесс.
Диагностика инфицирования должна основываться на клинических, лабораторных и инструментальных данных. Тонкоигольную пункцию следует применять для дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза у больных с септическим синдромом, а также для проведения целенаправленной антибактериальной терапии на основании результатов микробиологических исследований.
Основными путями эволюции инфицированного панкреонекроза являются:
обратное развитие,
инфицированный инфильтрат,
панкреатогенный абсцесс (нагноившееся жидкостное скопление),
панкреатогенная флегмона.
Панкреатогенный инфильтрат вследствие инфицирования формируется в начале 2-й недели заболевания, может сопровождаться рецидивом ПОН и абдоминальным сепсисом. Рекомендуется консервативное ведение больных, включая необходимые элементы комплексной интенсивной терапии. В случае неэффективности лечения, появления клинических, лабораторных и инструментальных (динамическое УЗИ, КТ, МРТ, тонкоигольная пункция) признаков абсцедирования показано хирургическое лечение.
Панкреатогенный абсцесс или нагноившееся жидкостное скопление формируются в начале 3-й недели. Наличие ПОН не характерно. Лечение только хирургическое.
Панкреатогенная флегмона наиболее тяжелое гнойное осложнение. Возникает в начале 3-й недели, характерен рецидив ПОН, тяжелый абдоминальный сепсис и септический шок. Лечение – исключительно хирургическое, предполагающее удаление патологического субстрата и адекватное дренирование образующихся гнойных полостей.
При отграниченных формах инфицированного панкреонекроза (абсцесс, нагноившиеся жидкостные скопления) применяются пункционно-дренажные или минимальноинвазивные методы хирургического лечения. Дооперационная локализация распространения поражения дает возможность формирования забрюшинных стом (бурсооментостомы, люмбостомы, стомы подвздошной области и необходимости их сочетаний). Методика операций через указанные стомы эффективна при левостороннем и центральном расположении забрюшинных некрозов. При правостороннем распространении, а также при отсутствии четких данных о распространенности панкреонекроза целесообразно выполнение лапаротомии с последующим созданием забрюшинных доступов для повторных санаций.
При инфицированном панкреонекрозе без тенденции к отграничению целесообразно выполнение оперативных вмешательств. Эти методы в ряде случаев предполагают этапные санации гнойных очагов и должны носить органосохраняющий характер.
Пациенты с инфицированным панкреонекрозом госпитализируются в реанимационное отделение, где незамедлительно должна быть начата соответствующая интенсивная терапия. Одновременно следует проводить необходимые клинические, лабораторные и инструментальные исследования с целью объективизации состояния пациента, тяжести процесса, выявления осложнений и определения лечебной тактики.
Лечение больных инфицированным панкреонекрозом наиболее эффективно при их концентрации в специализированных центрах. Важнейшим фактором при таких обстоятельствах является соответствующее целевое финансирование.
Острый холангит и его последствия
Настоящая Конференция подтверждает основные положения этиологии, патогенеза, клинического течения, распознавания и лечения гнойного холангита, изложенные в резолюции VII Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, проходившей в г. Смоленске 14-16 октября 1999 г. («Анналы хирургической гепатологии» 2000, том 5, №1, с. 140-144) и считает важным добавить следующие положения.
Основную роль в генерализации инфекции при остром гнойном холангите (ОГХ) играет повышение давления в желчных протоках (ЖП) и повреждение протокового эпителия, приводящие к образованию прямого «холангиовенозного шунта» с прорывом эндотоксина и бактерий в синусоиды печени. Недостаточность функции купферовских клеток (КК), вызванная холемией и эндотоксемией, приводит к системной провоспалительной цитокинемии и эндотоксикозу, развитию SIRS и сепсиса.
С развитием ОГХ, иногда и в самом начале заболевания, возрастает угроза формирования холангиогенных абсцессов печени и недостаточности органов, чаще всего почек, легких, а также сердечно-сосудистой системы, что приводит к возникновению тяжелого сепсиса и септического шока, сопровождающихся высокой летальностью (40-60%).
Сепсис, развившийся при ОГХ, имеет ряд особенностей, которые отличают его от сепсиса другой этиологии:
большая площадь инфицирования поверхности ЖП, вызывающая высокую эндотоксемию и бактериемию в синусоидах печени в сочетании с недостаточностью КК, вызванной холемией, что приводит к выраженному системному эндотоксикозу;
раннее, с первого дня, клиническое проявление;
выраженное нарушение состояния печени, приводящее к её недостаточности;
частое и быстрое возникновение почечной недостаточности, развивающейся на фоне желтушного нефроза.
Указанные особенности делают правомочным употребление термина «билиарный сепсис».
Диагностический алгоритм при ОГХ зависит от степени тяжести заболевания, определяемой по известным шкалам, и должен включать оценку клинических, лабораторных и инструментальных, прежде всего УЗИ, данных.
Задача лечения ОГХ – прервать течение заболевания в максимально короткие сроки после его начала, предотвратить развитие септического шока и тяжелого сепсиса, холангиогенных абсцессов. Эта задача решается с помощью интенсивной детоксикационной и антибактериальной терапии при обязательной декомпрессии ЖП.
Декомпрессию ЖП, учитывая тяжесть состояния больных, целесообразно выполнять с помощью современных минимально инвазивных методов (ЧЧХС, транспапилярное дренирование и стентирование). Эти методы позволяют произвести одновременную диагностику состояния ЖП и лечение ОГХ. Такая тактика снижает угрозу развития тяжелого сепсиса и септического шока, сопровождается снижением частоты осложнений и летальности, поэтому в настоящее время применение минимально инвазивных технологий следует рассматривать как метод выбора при лечении ОГХ.
В случае невозможности выполнения минимально инвазивных методов или их неэффективности показано оперативное лечение, целью которого должно быть дренирование билиарного тракта.
За последнее десятилетие улучшились результаты лечения холангиогенных абсцессов печени. Для их диагностики, помимо методов УЗИ, следует применять КТ, МРТ и МР – холангиографию. ЭРПХГ, учитывая её инвазивный характер и вероятность усугубления холангита, следует применять по строгим показаниям. Эта манипуляция должна завершаться обязательной папиллосфинктеротомией или папиллодилатацией. Декомпрессия ЖП при холангиогенных абсцессах печени является обязательной. В дальнейшем, при необходимости могут быть произведены пункция и дренирование абсцессов, а также открытые операции: дренирование и резекция.
При милиарных абсцессах печени ведущее место принадлежит антибактериальной терапии. Ранняя терапия антибиотиками широкого спектра действия последних поколений (карбопенемы, фторхинолоны, цефалоспорины) приводит к снижению частоты осложнений и летальности при инфекции, вызванной грамотрицательной, грамположительной и грибковой флорой.
Антибиотики при ОГХ, абсцессах печени, сепсисе должны назначаться неотложно. После получения результатов бактериологического исследования назначение антибиотиков должно проводиться с учетом выделенных микроорганизмов и их чувствительности. Лечение тяжелых форм ОГХ и его осложнений должно быть мультидисциплинарным (хирурги, эндоскописты, реаниматологи, специалисты по антибактериальной терапии и экстракорпоральной детоксикации) и проводиться в отделении интенсивной терапии.
Кистозные опухоли и истинные кисты поджелудочной железы
Кистозные опухоли поджелудочной железы (ПЖ) составляют 1% всех её опухолей и около 10% кистозных поражений. Современная морфологическая классификация кистозных опухолей ПЖ предусматривает выделение нескольких разновидностей:
Серозная цистаденома и цистаденокарцинома
Муцинозные кистозные опухоли
Муцинозная цистаденома
Муцинозная кистозная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности (пограничная)
Муцинозная цистаденокарцинома
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (IPMN):
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная аденома
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности (пограничная)
Внутрипротоковая папиллярная муцинозная карцинома in situ
Инвазивная внутрипротоковая папиллярная муцинозная карцинома
Солидно – псевдопапиллярная опухоль
Солидно – псевдопапиллярная карцинома
Ацинарноклеточная цистаденома и цистаденокарцинома
Нейроэндокринная кистозная опухоль
Кистозная тератома
Кистозная хориокацинома
Лимфангиома
Гемангиома
Кистозная параганглиома
В практической деятельности хирурга представляется достаточным выделять доброкачественные, главным образом, цистаденомы и злокачественные – (цистаденокарциномы) кистозные опухоли ПЖ. Это разделение определяет выбор способа лечения и прогноз.
Истинными кистами следует считать полостные образования ПЖ, имеющие эпителиальную выстилку. Чаще всего их происхождение имеет врожденный характер или обусловлено ограниченной ретенцией мелких панкреатических протоков. Данные анамнеза, ультразвукового, компьютерно-томографического, пункционного цитологического исследования не являются абсолютными признаками истинной кисты ПЖ. Только морфологическое исследование позволяет достоверно дифференцировать истинную кисту ПЖ от других ее кистозных поражений.
Инструментальная диагностика кистозных образований ПЖ включает комплексное ультразвуковое исследование («серая» шкала, цветное дуплексное картирование) и компьютерную томографию с контрастным усилением. Для уточнения взаимоотношения кистозного образования с протоками железы, магистральными сосудами и смежными органами дополнительно может использоваться МРТ – панкреатикохолангиография (MRCP), эндоУЗИ, лапароскопия с УЗИ, ангиография. Лабораторное исследование уровня опухолевых маркеров (Ca72-4, Ca15-3, Ca125, Ca19-9, CEA) целесообразно для обоснования вероятности злокачественности кистозного образования ПЖ и оценки прогноза. Тонкоигольная чрескожная диагностическая пункция для цитологического исследования при кистозных образованиях ПЖ в большом числе случаев недостаточно информативна и может сопровождаться осложнениями. Пункция при эндоУЗИ наиболее безопасна в случае прилегания кистозного образования к задней стенке желудка.
Больные с кистозными опухолями и истинными кистами ПЖ подлежат хирургическому лечению независимо от размеров и локализации. Пункционное, пункционно-дренажное лечение, склеротерапия, операции внутреннего дренирования кистозных опухолей и истинных кист традиционным и видеоэндоскопическим методами, как правило, не должны использоваться в лечении этих патологических состояний.
Наиболее радикальным методом хирургического лечения кистозных опухолей и истинных кист ПЖ является резекция органа различного объема: от цистэктомии до субтотальной. Объем резекции определяется морфологическими данными и степенью поражения поджелудочной железы кистозным образованием.
Целесообразна адьювантная химиотерапии определяется гистологическим строением:
при серозных и муцинозных цистаденомах, ацинарноклеточных цистаденомах ПЖ после радикального удаления опухолей пациенты снимаются с наблюдения и не получают адъювантной терапии;
при муцинозных опухолях с неопределенным потенциалом злокачественности, а также при солидно – псевдопапиллярных опухолях после радикального их удаления пациенты остаются под регулярным (КТ и/или эндоУЗИ) наблюдением и не получают адъювантной терапии;
при серозных, муцинозных, ацинарноклеточных цистаденокарциномах после радикального удаления опухолей пациенты остаются под регулярным (КТ и/или эндоУЗИ) наблюдением и получают адъювантную химиотерапию как при протоковой аденокарциноме ПЖ;
при солидно – псевдопапиллярных карциномах после радикального удаления опухолей пациенты остаются под регулярным (КТ и/или эндоУЗИ) наблюдением. Вопрос о химиотерапии при этом заболевании пока не решен.
Необходимость адъювантной химиотерапии при наличии неинвазивного рака в стенке кистозных опухолей не определена.
При доброкачественных кистозных опухолях и истинных кистах ПЖ целесообразны органосберегающие операции, в том числе с сохранением селезенки или аутотрансплантацией ее фрагментов.
Эндоскопические резекции ПЖ при кистозных опухолях и истинных кистах целесообразны при небольших размерах, краевом хорошо визуализируемом расположении. Наиболее эффективна органосберегающая видеоэндоскопическая техника при доброкачественных кистозных опухолях и истинных кистах. Принципы эндохирургических вмешательств на ПЖ не должны отличатся от традиционных.
Возможности использования минимально инвазивных процедур (склеро-, криотерапии) в лечении серозных истинных кист ПЖ, требующих тщательную морфологическую верификацию, находятся в стадии изучения, и должны применятся в специализированных научных центрах. Их правомочность и эффективность пока не определены.
18 сентября 2009 г.
В.В. Цвиркун
И.М. Буриев
В.П. Глабай
ЛАУРЕАТЫ КОНКУРСА РАБОТ МОЛОДЫХ УЧЁНЫХ
I место
Возлюбленный А.С., Возлюбленный М.С. (Омск) «Применение способа газоструйной резекции печени в эксперименте»
II место
Орлов О.Г. (Екатеринбург) «Фенестрация и деэпителизация простых кист печени»
III место
А.С., Драч Л.Л. (Санкт-Петербург) «Фотодинамическая терапия Иванов в лечении холангиоцеллюлярного рака»
Волова Т.Г., Шишацкая Е.И., Белецкий И.И., Маркелова Н.М. (Красноярск) «Новый способ эндобилиарного стентирования»