Vol. 14, № 2 2009
03rd Сентябрь 2009
Патогенетические аспекты гнойного холангита, почему нет системной воспалительной реакции при механической желтухе?
Г.Г. Ахаладзе
Курс хирургической гепатологии (зав. курсом – проф. Э.И. Гальперин) кафедры хирургии ФППОВ, отдел хирургии печени (зав.– проф. Т.Г. Дюжева) ГОУВПО ММА им. И.М. Сеченова
Цель работы. Установить патофизиологические механизмы развития системной воспалительной реакции при холангите. Используя медицинские поисковые системы PUBMED, MD Consult и National Library of Medicine, проанализированы данные литературы с 1980 по 2008 гг. Также использованы результаты собственных экспериментальных и клинических исследований. При сравнении экспрессии рецепторов лимфоцитов у 28 больных установлено, что часть их блокирована неизвестным фактором. Во время экспериментальных исследований клеток Купфера показано, что исчерпание их фагоцитарной функции введением в кровь туши приводит к нарушению микроциркуляции в печени. Экспериментальный холангит приводит к более глубокому и быстрому нарушению микроциркуляции печени, чем механическая желтуха. При сравнении морфологических препаратов печени крыс выявлено выраженное воспаление с большим возбуждением клеток Купфера и расширением синусоид печени при экспериментальном холангите, чем при механической желтухе. Дополняя собственные результаты данными литературы, автор предположил, что транслокация бактерий и эндотоксина при ахолии не может быть главным источником системной воспалительной реакции при холангите. Однако системная воспалительная реакция, вызванная инфицированием желчи, может привести к вторичному повреждению клеток печени.
Ключевые слова: механическая желтуха, контаминация желчи, холангит, клетки Купфера, сепсис, печень.
Pathophysyologic Aspects of Purulent Cholangitis, or Why Does not Appear Systemic Inflammatory Response Syndrome in Obstructive Jaundice?
G.G. Akhaladze
Course of Surgical Hepatology (Сhief – Рrofessor E.I. Galperin) of postgraduate faculty, Liver Surgery Department (Chief – Prof. T.G. Dyuzheva) I.M. Sechenov Moscow medical academy
The aim of the study was to find out pathophysilogic mechanisms of systemic inflammatory response origin in cholangitis. Applying internet medical search systems: PABMED, MD Consult и National Library of Medicine an analysis of English-language literature from 1980 to 2008 was carried out. In edition results of former own experimental and clinical researches are presented. Comparison of lymphocyte receptor expression of 28 cholangitis patients in autoplazma and bovin serum albumin revealed, that in patient plasma some lymphocyte receptors are blocked by unknown factor. Kuppfer cell experimental investigation displayed, that exhaustion of these cells phagocyte capacity by means of charcoal insertion into the mesenteric vein lead to the liver microcirculatory disturbances. Experimental cholangitis caused more profound microcirculatory disturbances, then obstructive jaundice. Morphological comparison of liver samples of rats with experimental obstructive jaundice and cholangitis revealed inflammation in both cases with more intensive excitation of kuppfer cells, accompanied with more extensive sinusoidal dilatation in cholangitis samples. Supporting results of own research with literary data author offers assumption, that endotoxin and bacterial translocation caused by acholia can not be the main source of systemic inflammatory response in cholangitis. Induced by bile infection latter can cause secondary injury of the liver cells.
Key words: obstructive jaundice, bile contamination, cholangitis, kuppfer cells, sepsis and liver.
Г.Г. Ахаладзе – проф. курса хирургической гепатологии кафедры хирургии ФППОВ, главный научный сотрудник отдела хирургии печени НИЦ ММА им. И.М. Сеченова.
Переписка: Ахаладзе Гурам Германович – 116445 Москва, Коломенский пр-д, д. 4, ГКБ № 7, 13-е хирургическое отделение, тел. 8 (499) 782-30-83.
Значение признаков системного воспалительного ответа в диагностике и лечении гнойного холангита
А.В. Столин, Е.В. Нишневич, М.И. Прудков
Кафедра хирургии ФПК и ПП (зав. – проф. М.И. Прудков) и кафедра хирургических болезней стоматологического факультета (зав. – к.м.н. А.В. Столин) Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург
Хирургическое лечение проведено у 136 больных острым калькулезным холециститом, холедохолитиазом, гнойным холангитом. Практически во всех наблюдениях выявляли клинические признаки синдрома системной воспалительной реакции той или иной степени тяжести. Холецистэктомия, холедохолитотомия с наружным дренированием через культю пузырного протока из минилапаротомного доступа выполнена у 44 (32,4%) пациентов. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия произведена у 92 (67,6%) больных гнойным холангитом без признаков деструкции желчного пузыря. Летальность в 1-й группе составила 18,2%, во 2-й – 7,6%. Во всех наблюдениях причиной неблагоприятного исхода было прогрессирование полиорганной недостаточности или некупируемый септический шок.
Ключевые слова: гнойный холангит, острый холецистит, синдром системного воспалительного ответа, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холецистэктомия из мини-доступа.
Systemic Inflammatory Response Criteria Application for Diagnostics and in Purulent Cholangitis Treatment
A.V. Stolin, E.V. Nishnevich, M.I. Prudkov
Surgical chair of PF (Сhief – Prof. M.I. Prudkov) and Surgical chair of dentistry faculty (Chief – Cand. Med. Sci. A.V. Stolin) Ural State medical academy, Ekaterinburg
Surgical treatment of acute calculous cholecystitis, choledocholithiasis, obstructive purulent cholangitis was provided in 136 patients. Almost in all cases there clinical signs and symptoms of the systemic inflammatory syndrome of various gravity levels are revealed. 44 (32.4%) patients underwent cholecystectomy, choledocholithotomy followed by common bile duct external drainage using mini access laparotomic access. 92 (67.6%) patients with acute purulent cholangitis without gallbladder destruction were subjected to endoscopic papillosphincterotomy. Lethality in the I group of patients was 18,2%, in the II – 7.6%. Severe septic shock or multiple-organ failure development was the cause of the poor prognosis in all cases.
Key words: obstructive purulent cholangitis, acute cholecystitis, systemic inflammatory response syndrome, endoscopic papillosphincterotomy, оpen mini access cholecystectomy.
А.В. Столин – к. м. н., доцент, зав. кафедрой хирургических болезней стоматологического факультета Уральской государственной медицинской академии. М.И. Прудков – д. м. н., проф., зав. кафедрой факультета повышения квалификации Уральской государственной медицинской академии. Е.В. Нишневич – к. м. н., ассистент той же кафедры.
Переписка: Столин Алексей Владимирович – тел. 8 (904) 3816429, e-mail: stolin@bk.ru.
Оценка изменений слизистой оболочки желчных протоков и состава желчи при остром холангите
ПРИМЕЧАНИЕ: Седова взять в рамочку (не забыть про англ. Вариант!!!)
А.П. Седов , И.П. Парфенов, А.Л. Ярош, О.С. Сергеев, А.В. Солошенко, А.А. Карпачев, М.В. Судаков, О.В. Балакирева
Центр хирургии печени и поджелудочной железы (рук. – проф. И.П. Парфенов) Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа (главврач – проф. В.Ф. Куликовский)
Проведено изучение микроскопического, бактериологического, биохимического, иммунного и оксидантного статуса желчи, морфологических изменений слизистой оболочки общего желчного протока у 114 больных острым холангитом. Установлено, что уровень бактериальной контаминации желчи на фоне проводимого лечения достоверно не изменялся. При изучении биохимического спектра желчи обнаружена тесная обратная зависимость динамики билирубина и щелочной фосфатазы в желчи и крови. При исследовании иммунного и оксидантного статуса установлено синхронное (в крови и желчи) снижение уровня провоспалительных цитокинов ФНОa и ИЛ-1b, С4 – компонента комплемента, продуктов перекисного окисления липидов и повышение концентрации ИЛ-6. В желчи после дренирования желчных протоков выявлено коррелирующее с клинической симптоматикой снижение содержания ИЛ-4, IgA и С3 – компонента комплемента. Морфологические исследования эпителия общего желчного протока в динамике указывают на медленное очищение от продуктов распада, микроорганизмов на фоне разрушения целостности эпителиального покрова и деструкции клеток.
Ключевые слова: холангит, механическая желтуха, воспаление.
Assessment of Bile Duct Mucosa and Bile Composition Changes in Acute Aholangitis Patients
А.P. Sedov , I.P. Parfenov, A.L. Yarosh, О.S. Sergeev, А.V. Soloshenko, А.А. Кarpachev, М.V. Sudakov, О.V. Balakireva
Liver and Pancreatic Surgery Centre (Сhief – Prof. I.P. Parfenov) Belgorod region hospital Svyatitelya Ioasafa (Head – Prof. V.F. Kulikovskiy)
Microscopic, microbiological, biochemical, immune and oxidant state of bile, morphological changes of the mucosa of the common bile duct are studied in 114 acute cholangitis patients. There was no significant changes in bacterial contamination of the bile during the treatment. Close reverse dependence of bilirubin and alkaline phosphatase dynamics in blood and bile is found out. Simultaneous decrease of the inflammatory cytokines TNFa and IL-1b, C4 – component of the complement, the products of the peroxide lipid oxidation blood and bile levels and increase of the IL-6 concentration were marked in acute purulent cholangitis patients. IL-4, С3 – component of the complement, IgA diminished and correlated with the clinical picture of the disease after bile duct drainage. Morphological research of the epithelium of the common bile duct shows slow purification from the break-up substances and bacteria following epithelium and cell destruction.
Key words: сholangitis, obstructive jaundice, inflammation
И.П. Парфенов – проф., рук. центра хирургии печени и поджелудочной железы. А.Л. Ярош – к. м. н., доцент кафедры хирургических болезней БелГУ. О.С. Сергеев – врач-хирург хирургического отделения № 1 БОКБ Святителя Иоасафа. А.В. Солошенко – врач-хирург хирургического отделения № 1 БОКБ Святителя Иоасафа. А.А. Карпачев – к. м. н., врач-хирург хирургического отделения № 1 БОКБ Святителя Иоасафа. М.В. Судаков – д. м. н., профессор кафедры хирургических болезней БелГУ. С.В. Жарко – врач-хирург хирургического отделения № 1 БОКБ Святителя Иоасафа.
Переписка: Парфенов Игорь Павлович – 308015 Белгород, ул. Чапаева 13–31; тел. 8 (910) 3223339; e-mail: parfenovbokb@mail.ru, yarosh_a@bsu.edu.ru.
Причины эндогенной интоксикации при гнойном холангите
В.В. Рыбачков, И.Г. Дряженков, Е.Н. Кабанов
Кафедра госпитальной хирургии (зав. – проф. В.В. Рыбачков) Ярославской государственной медицинской академии
Анализу подвергнуты результаты лечения 220 больных гнойным холангитом. Установлено, что основной причиной неблагоприятных исходов при гнойном холангите является нарастающая эндогенная интоксикация промежуточными продуктами метаболизма. В плазме крови и желчи больных выявлено более 10 токсических соединений, которые превышают показатели нормы в десятки раз. Уровень их концентрации влияет на развитие печеночной и полиорганной недостаточности. При оценке хирургического пособия выявлены преимущества эндоскопической папиллосфинктеротомии, ставшей окончательным методом в лечении у 38,6% больных этой категории. Общая летальность составила 11,4%, после папиллосфинктеротомии – 6,2%. Летальность увеличивается с возрастом больных и наличием полиорганной недостаточности. Уменьшению летальности в этих наблюдениях способствует применение плазмафереза.
Ключевые слова: холангит, интоксикация, метаболизм, папиллосфинктеротомия, плазмаферез.
Caursis of Endogenous Intoxication in Purulent Cholangitis
V.V. Ribachkov, I.G. Dryazhenkov, E.N. Kabanov
Hospital surgery chair (Сhief – Prof. V.V. Ribachkov), Yaroslav State medical academy
Results of complex management of 220 purulent cholangitis patients are analyzed. It is established, that principal reason of failures in purulent cholangitis cases is mounting endogenous intoxication caused by intermediate metabolism products. In the blood plasma and bile of the patients more than 10 toxic substances is revealed, which exceed normal level in dozen folds. Level of their concentration influences liver and multiple organ failure. Estimating surgical tools advantages of endoscopic papillosphincterotomy are revealed. In 38.6% of cases this method was definitive in management of cholangitis. Total mortality rate came to 11.4%, versus after papillosphincterotomy – 6.2%. This index increases depending to patients age and multiple organ failure joining. Plasmapheresis application promotes mortality rate decrease.
Key words: cholangitis, endogenous intoxication, metabolism, papillosphincterotomy, plasmapheresis.
Рыбачков Владимир Викторович – зав. кафедрой госпитальной хирургии ярославской медицинской академии; Ряженков Игорь Геннадьевич – проф. кафедрой госпитальной хирургии ярославской медицинской академии; Кабанов Евгений Николаевич – доц. кафедры госпитальной хирургии ярославской медицинской академии.
Переписка: Рыбачков Владимир Викторович – 150054 г. Ярославль, ул. Кудрявцева, д. 22/31, кв.19., тел. (8-0852) 54-27-64, 54-27-54.
Антибактериальная терапия при гнойном холангите
В.В. Паршиков, С.Г. Измайлов, А.П. Медведев, А.А. Самсонов, Р.В. Романов, А.В. Самсонов, В.П. Градусов, В.В. Петров, В.А. Ходак
Нижегородская государственная медицинская академия (ректор – проф. Б.Е. Шахов); Институт ФСБ России (начальник – генерал-майор С.А. Паршин); МЛПУ “Городская больница № 35” (главврач – В.Г. Мелехин), Нижний Новгород
Проведен анализ результатов лечения 518 пациентов с синдромом механической желтухи, в том числе 365 больных пожилого и старческого возраста. В первой серии бактериологических исследований выполняли посев желчи, взятой интраоперационно, во второй серии использовали пробы желчи из дренажа общего желчного протока на 5–8 сут. Желчь была контаминированной во всех наблюдениях. В первой серии исследований в 67% наблюдений чаще выявляли монокультуру. Преобладала E. coli (34%), бактерии рода Klebsiella (17%) и Pseud. aeruginosa (17%). На момент вмешательства флора в 72% наблюдений была высокочувствительна к комбинации полусинтетического пенициллина с аминогликозидом и цефалоспоринам I поколения. Во второй серии исследований в 80% наблюдений выявляли микробные ассоциации. На 5–8 сут послеоперационного периода (сроки возможного развития внутрибрюшных осложнений) обнаруживали полиморфную флору, чаще Pseud. aeruginosa (33%), Klebsiella (27%), резистентную в эти сроки к полусинтетическим пенициллинам, аминогликозидам, цефалоспоринам I поколения. Эффективны при лечении препараты: цефтриаксон, цефтазидим, ципрофлоксацин, пефлоксацин, имипенем, меропенем. Наружное дренирование не деконтаминирует желчные протоки. Только внутреннее дренирование позволяет восстановить циркуляцию пула желчных кислот, барьерную функцию стенки кишки, а также адекватно санировать желчные протоки. В эти сроки следует применять только препараты резерва из другой фармакологической группы. Препаратами выбора являются антибактериальные средства с высокой степенью экскреции в желчь, антисинегнойной активностью (цефтриаксон, цефтазидим, пефлоксацин), назначаемые внутривенно.
Ключевые слова: механическая желтуха, гнойный холангит, антибактериальная терапия, дренирование желчных протоков.
Antibacterial Therapy in Purulent Cholangitis
V.V. Parshikov, S.G. Ismailov, A.P. Medvedev, А.А. Samsonov, R.V. Romanov, A.V. Samsonov, V.P. Gradusov, V.V. Petrov, V.A. Khodak
Nizhni Novgorog State medical academy (Rector – Prof. B.E. Shakhov); Institute of FSS of Russia (Chief – Major-general S.A. Parshin); Municipal hospital N 35 (Head – V.G.Melekhi), Nizhni Novgorog
The results of treatment of 518 obstructive jaundice patients, including 365 of elderly and senile age are analyzed. In the I series perioperative bile cultures were examined. In the II series bile cultures from the drain tube were studied on the 5–8 postoperative day . The bile was contaminated in all cases. In the I series monocultures were noted in 67% of case. Predominated E.coli (34%), Klebsiella (17%) and Pseudomonas aeruginosa (17%). On the moment of the interventions bile cultures in 72% were highly sensitive to combination of semisinthethic penicillins with aminoglycosides or I generation cephalosporines. In the II series of study bacterial assotiations were presented in 80% of cases. On the 5–8 postoperative days (the terms of complications development) predominated Pseudomonas aeruginosa (33%), Klebsiella (27%), resistant to combination of semisinthethic penicillins combined with aminoglycosides or I generation cephalosporines. More effective seemed to be cefatizidim, cyprofloxacin, cefloxacin, imipinem and meropenem. External bile drainage does not decontaminate bile ducts. Only internal bile drainage restores bile acids recirculation, intestinal barrier and adequately cleans bile duct system. In these terms drugs of reserve from another pharmacological group are recommended. Antibiotics of the choice are those with mostly secreted with bile with antisinergic activity (ceftriaxon, ceftazidim, pefloxacin) administrated intravenously.
Key words: obstructive jaundice, purulent cholangitis, antibacterial therapy, bile duct drainage.
В.В. Паршиков – д. м. н., проф. кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии. С.Г. Измайлов – д. м. н., проф., начальник кафедры хирургических болезней Института ФСБ России. А.П. Медведев – д. м. н., проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева Нижегородской государственной медицинской академии. А.А. Самсонов – врач-хирург МЛПУ “Городская больница № 35”. Р.В. Романов – врач-хирург той же больницы. А.В. Самсонов – врач-хирург той же больницы. В.П. Градусов – зав. хирургическим отделением той же больницы. В.В. Петров – клинический ординатор Нижегородской государственной медицинской академии. В.А. Ходак – клинический ординатор той же академии.
Переписка: Паршиков Владимир Вячеславович – 603136, Нижний Новгород, Рокоссовского, 17–26; тел.: (831) 417-69-23; e-mail: pv1610@mail.ru.
Острый холангит у больных, проживающих в эндемическом очаге описторхоза
С.В. Онищенко, В.В. Дарвин, М.М. Лысак
Кафедра госпитальной хирургии (зав. – проф. В.В. Дарвин) Медицинского института Сургутского государственного университета, ХМАО-Югра
Представлены сведения об этиологии заболевания, особенностях патогенеза и патоморфологии при описторхозном поражении желчевыводящих протоков, особенностях клинических проявлений, диагностике и лечении. Проведен анализ результатов лечения 1012 больных холангитом различной этиологии. У 80,2% больных холангит развился на фоне описторхозной инвазии. В диагностике применяли УЗИ, ЭРХПГ, КТ. Предпочтение отдавали поэтапному лечению с применением на I этапе эндоскопических миниинвазивных технологий: ЭПСТ выполнена 23,2% пациентам, назобилиарное дренирование – 37,5%, холецистостомия под контролем УЗИ – 21,9%, лапароскопическая холецистостомия – 16,3%, эндоскопическая дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки – 45,4%. У 88% больных названные выше процедуры оказались окончательными методами лечения, приведшими к купированию холангита. Остальных пациентов включили во II этап лечения. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 19% пациентам, холецистэктомия из мини-доступа – 52,4%, традиционная холецистэктомия – 28,6%. В 20% наблюдений холецистэктомию дополнили формированием билиодигестивного соустья. Применение разработанной тактики лечения позволило уменьшить количество осложнений до 5,2%, летальность – до 2%.
Ключевые слова: описторхоз, холангит, миниинвазивные технологии, холецистэктомия.
Acute Сholаngitis in Residents of Opisthorchosis Endemic Area
S.V. Onischenko, V.V. Darvin, M.M. Lisak
Chair of hospital surgery (Chief – Prof. V.V. Darvin) of Medical institute of Surgut State university, HMAO-Yugra
Ethiology of the disease, peculiarities of pathogenesis and pathomorphology of biliary opisthorchosis, characteristics of clinical manifestations, problems of diagnostics and treatment are briefly presented in the article. Analysis of treatment of 1012 patients with cholangitis of different ethiology is carried out. In 80,2% of patients cholangitis developed on opisthorchosis background. US, ERCP, CT used as diagnostic tools. Staging treatment considered as preferable using mini-invasive endoscopic technologies on the first stage: EST ( with litho-extraction or without) was carried out in 23,2% of patients, nasobiliary drainage – in 37,5%, US-guided percutaneous cholecystostomy – in 21,9%, laparoscopic cholecystostomy – in 16,3%, endoscopic papillary dilatation – in 45,4%. In 88% of them, these procedures proved to be definitive methods of treatment, that lead to reduction of cholangitis. The rest of patients underwent II stage of treatment: laparoscopic cholecystectomy was carried out in 19 % of patients, cholecystectomy from mini-access – in 52,4%, traditional cholecystectomy – in 28,6%. In 20% cholecystectomy was supplemented by bilio-digestive anastomosis. Application of developed treatment strategy allowed to reduce morbidity rate to 5,2 and mortality to 2%.
Key words: opisthochosis, cholangitis, mini-invasive technologies, cholecystectomy.
С.В. Онищенко – доцент кафедры госпитальной хирургии, зав. хирургическим отделением Сургутской окружной клинической больницы, ХМАО-Югра.
В.В. Дарвин – проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии Медицинского института Сургутского государственного университета, ХМАО-Югра. М.М. Лысак – доцент той же кафедры.
Переписка: Онищенко Сергей Владимирович – 628400 Тюменская обл., г. Сургут, ул. Малик-Карамова, д.25, кв. 116, тел. 8 (912) 817-00-40, e-mail: sergej-on@mail.ru.
Спиральная компьютерная томография: возможности различных поколений томографов в определении нормальной сосудистой анатомии печени Часть 1. Анатомия афферентных сосудов печени
М.Г. Ефанов, В.А. Вишневский, Г.Г. Кармазановский, Р.З. Икрамов, В.C. Широков, Е.В. Кондратьев, О.Г. Пугачева, И.А. Козырин
ФГУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского (директор – акад. РАМН В.Д. Федоров) Росмедтехнологий”
Исследованы индивидуальные особенности нормальной анатомии печеночных артерий, воротной вены, а также глиссоновых ворот печени у 200 пациентов. Основным условием отбора пациентов было отсутствие влияния на сосудистую анатомию печени очаговых образований при их наличии или отсутствие поражения печени. В 1-й группе 100 человек обследовали на спиральном компьютерном томографе, во 2-й группе, также включавшей 100 человек, исследование проводили на мультиспиральном томографе. Изучали аксиальные изображения, полученные в артериальную и венозную фазу исследования. Во 2-й группе при обнаружении отклонений от типичной анатомии печени по данным двухмерных аксиальных изображений для проверки полученной информации выполняли мультипланарную реконструкцию, позволяющую получить точное представление о синтопии сосудов. Изучена частота наиболее распространенных вариантов нормальной анатомии печеночных артерий и воротной вены. Не получено расхождений при определении вариантов нормальной анатомии магистральных афферентных сосудов печени между аксиальными и мультипланарными изображениями. Определена частота 3 вариантов строения глиссоновых ворот печени. В изучении особенностей нормальной анатомии магистральных сосудов печени аксиальные изображения, полученные на спиральном и мультиспиральном компьютерном томографе, не уступают по информативности мультипланарной реконструкции.
Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография, нормальная анатомия, мультипланарная реконструкция, артериальное кровоснабжение печени, воротная вена.
Spiral Computed Tomography: Possibilities of Different Generation Tomographs in Definition of Normal Vascular Anatomy of the Liver. Part I. Anatomy of Afferent Liver Vessels
M.G. Efanov, V.A. Vishnevski, G.G. Karmazanovski, R.Z. Ikramov, V.S. Shishkov,
E.V. Kondratjev, O.G. Pugachev, I.A. Kozyrin
A.V. Vishnevski institute of Surgery (Director – Academician of RAMSci V.D. Fedorov)
Creation of high deficiency multispiral computed tomographs enabling to carry out three-dimension reconstruction of studied object significantly improved variants of vascular anatomy assessment quality. Individual peculiarities of hepatic artery, portal vein and glissonian hepatic porta normal anatomy is studied in 200 patients. Main requirement of patients choice was absence of liver mass influence on the liver vascular anatomy or their absence at all. The I group included 100 patients investigated on the spiral computed tomography and the II – also 100 patients studied on multispiral one. Axial image, received in arterial and venous phases of investigation was assessed. In cases of deviation from normal liver vascular anatomy in the II group was carried our multispiral reconstruction, enabling creation of more precise imagination to confirm received information. The rate of the most widespread variants of the normal anatomy of the hepatic artery and portal vein is studied. No difference was noted in assessment of variants of main afferent vessels normal anatomy between axial and muitispiral imaging. The rate of 3 variants of liver glissonian porta anatomy is defined. Axial imaging does not yield to multispiral computed tomography reconstruction in assessment of the mail vessels normal anatomy.
Key words: multispiral computed tomography, normal anatomy, arterial blood supply of the liver, portal vein.
М.Г. Ефанов – к. м. н., ст. н. с. отделения хирургии печени и поджелудочной железы Института хирургии им. А.В. Вишневского. В.А. Вишневский – д. м. н., проф., рук. отделения хирургии печени и поджелудочной железы. Г.Г. Кармазановский – д. м. н. проф., рук. отделения лучевой диагностики того же института. Р.З. Икрамов – д.м.н., вед. н. с. отделения хирургии печени и поджелудочной железы. В.С. Широков – клинический ординатор отделения лучевой диагностики. Е.В. Кондратьев – клинический ординатор того же отделения. О.Г. Пугачева – мл. н. с. того же отделения. И.А. Козырин – аспирант отделения хирургии печени и поджелудочной железы.
Переписка: Ефанов Михаил Германович – тел. (495) 236-53-42, e-mail: efanov@ixv.comcor.ru.
Артериальная химиоэмболизация микросферами с доксорубицином (DC BEAD™) в лечении больных гепатоцеллюлярным раком (предварительные результаты)
Б.И. Долгушин, Ю.И. Патютко, Э.Р. Виршке, И.А. Трофимов, В.А. Черкасов,
А.В. Кукушкин, В.Ю. Косырев, О.Н. Сергеева
ГУ “Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина (директор – академик. РАН и РАМН М.И. Давыдов) РАМН”, Москва
В исследование включены 7 пациентов с верифицированным нерезектабельным гепатоцеллюлярным раком. В 3 наблюдениях на фоне системной химиотерапии отмечено прогрессирование заболевания. Всем больным проведено лечение, заключавшееся в селективной артериальной эмболизации опухоли микросферами с доксорубицином (DC Bead™). Повторные процедуры выполняли с интервалом 1,5–2,0 мес. Во всех наблюдениях по результатам исследования уровня a-фетопротеина и КТ отмечен объективный ответ на селективное лечебное воздействие (частичный или тотальный некроз опухоли по критериям European Association for the Study of the Liver). По завершении лечения 6 пациентов живы и находятся под наблюдением на протяжении 2–17 мес. В 1 наблюдений выявлено внепеченочное прогрессирование опухоли, приведшее к летальному исходу. Таким образом, селективная артериальная химиоэмболизация микросферами DC Bead™ позволяет расширить возможности оказания действенной помощи больным нерезектабельным гепатоцеллюлярным раком.
Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак, химиоэмболизация, доксорубицин, DC Bead™.
Doxorubicine Containing Microsphare (DC BEAD™) Transarterial Chemoembolization in the Treatment of Hepatocellular Carcinoma (Preliminary Results)
B.I. Dolgishin, Yu.I. Patutko, E.R. Virshke, I.A. Trofimov, V.A. Chercasov, A.V. Kukushkin, V.Yu. Kosarev, O.N. Sergeeva
N.N. Blokhin Russian Oncological Centre (Director – Academician of RASci and RAMSci M.I. Davidiv) RAMSci, Moscow
7 unresecttable HCC patients are included into the research. Among them – three those previously failing on systemic chemotherapy. All patients underwent therapy including selective transarterial chemoebolization (TACE) procedures by means of microspheres loaded with doxorubicin (DC Bead™). The procedures were repeated with 1.5 to 2.0 months intervals. The results were assessed using contrast enhanced CT and a-fetoprotein level in all patients demonstrated objective response consisting with total or partial tumor necrosis according European Association for the Study of the Liver criteria. 6 patients are alive from 2 to 17 months after TACE. 1 patient died due to extrahepatic tumor progression. TACE using DEBs appears to extend possibilities of effective management of nonresectable HCC patients.
Key words: hepatocellular carcinoma, transarterial chemoembolisation, DC Bead™.
Долгушин Б.И. – член-корр. РАМН, зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва. Патютко Ю.И. – профессор, зав. хирургическим отделением опухолей печени и поджелудочной железы. Виршке Э.Р. – ст. н. с. отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Трофимов И.А. – врач-рентгенохирург того же отделения. Черкасов В.А. – ст. н. с. того же отделения. Кукушкин А.В. – ст. н. с. того же отделения. Косырев В.Ю. – вед. н. с. того же отделения. Сергеева О.Н. – ст. н. с. того же отделения.
Переписка: Трофимов Игорь Александрович – тел. 8-903-129-76-72, факс 324-44-96, e-mail: igor.trofimov@gmail.com.
Сравнительная оценка методов лечения гепатоцеллюлярного рака
З.А. Исламбекова, М.Д. Джураев
Республиканский онкологический научный центр (директор – проф. С.Н. Наврузов) МЗ РУз, Ташкент, Республика Узбекистан
Изучена эффективность хирургического лечения, эндоваскулярных методов химиотерапии, системной химиотерапии и возможности симптоматической терапии у 340 больных гепатоцеллюлярной карциномой, ассоциированной с гепатитом В и С. Более чем у 80% больных был диффузный цирроз печени. Анатомическая и атипичная резекция печени выполнена 62 (18,2%) больным без цирроза печени, введение химиопрепаратов в печеночную артерию – 75 (22,1%), химиоэмболизация – 72 (21,2%), системная химиотерапия – 70 (20,6%) и симптоматическое лечение – 61 (17,9%) больным. Анализировали изменения симптомов поражения печени, уровень АФП, общее состояние по шкале Карновского, медиану выживаемости и клиническую эффективность (ВОЗ, 1978). Частичный клинический эффект введения химиопрепаратов в печеночную артерию составил 77,3 ± 4,8%, химиоэмболизации – 80,6 ± 4,7%, системной химиотерапии не более 31,4%. Средняя продолжительность жизни больных после хирургического лечения составила 31,3 ± 0,37 мес, после инфузии химиопрепаратов в печеночную артерию – 13,2 ± 0,18 мес, после химиоэмболизации – 14,3 ± 0,17 мес, после системной химиотерапии – 8,4 ± 0,11 мес, после симптоматического лечения – 3,5 ± 0,04 мес.
Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак, регионарная химиотерапия, инфузия химиопрепаратов, химиоэмболизация, цирроз печени, резекция печени.
Evaluation of Different Tool of Management of Hepatocellular Carcinoma
S.A. Islambekov, M.D. Juraev
Republican Scientific Oncologic Centre (Director – Prof. S.N. Navruzov) of RU Ministry of Health, Tashkent, Uzbekistan
Efficiency of surgical, endovascular chemotherapy, system chemotherapy and symptomatic therapy in 340 hepatocelular cancer patients associated with hepatitis B and C is studied. More than 80% of patients had liver cirrhosis. 62 (18.2%) patients without liver cirrhosis underwent anatomic and atypical resection, 75 (22.1%) patients – hepatic artery chemoinfusion, 72 (21.2%) patients – hepatic artery chemoembolisation, 70 (20.6%) patients – systemic chemotherapy and 61 (17.9%) patients – symptomatic thrapy. Frequency of liver symptoms, level of AFP; Karnoffsky’s scale performance state; survival median rate and clinical efficiency by the WHO (1978) was analyzed. Partial clinical effect in using chemoinfusion has made 77.3 ± 4.8%, in chemoembolisation – 80.6 ± 4.7%, at systemic chemotherapy did not exceed – in 31.4%. Surgical treatment median survival rate came to 31.3% ± 0.37, after chemoinfusion – 13.2 ± 0.18, after chemoembolisation – 14.3% ± 0.17, after system chemotherapy – 8.4% ± 0.11 and after symptomatic treatment – 3.5% ± 0.04.
Key words: hepatocellular cancer, regional chemotherapy, chemoinfusion, chemoembolization, liver cirrhosis, liver resection.
З.А. Ислабмекова – главный врач ГКБ № 1, г. Ферганы; М.Д. Джураев – д. м. н., проф., зав. абдоминальным отделением Республиканского онкологического научного центра МЗ РУз, Ташкент.
Переписка: Джураев Миржалол Дехканович – Ташкент, М. Улугбекский р-н, ул. Турк-Арык, 16, тел. +998 71 246-23-73, е-mail: dr.djuraev@list.ru.
Роль внутрипортальной инфузионной терапии в лечении пищеводного кровотечения у больных портальной гипертензией
Ш.И. Каримов, С.П. Боровский, С.У. Рахманов, У.И. Маткулиев
Ташкентская медицинская академия (ректор – акад. АН РУ и РАМН Ш.И. Каримов)
Проанализированы результаты эндоваскулярных вмешательств у 113 больных циррозом печени и портальной гипертензией, осложненной кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. В 1-й группе 65 пациентам выполняли чреспеченочную эмболизацию кровоточащих варикозно расширенных вен в сочетании с эмболизацией селезеночной артерии, во 2-й группе 48 больным указанные вмешательства дополняли катетеризацией воротной вены и инфузионной терапией в течение 4–8 сут. Внутрипортальная инфузия лекарственных средств в постэмболизационном периоде сопровождалась более быстрым восстановлением основных клинико-лабораторных показателей, что подтверждено изменениями функциональных проб печени в отличие от других показателей, динамика которых во многом совпадала с результатами 1-й группы больных. Длительная катетеризация воротной вены позволяла осуществлять доставку необходимых лекарственных средств к печени, контролировать уровень давления в воротной вене в постэмболизационном периоде, выполнять окклюзию кровоточащих сосудов при рецидиве кровотечения. Общая летальность составила 36,1%: в 1-й группе – 50,8%, во 2-й – 18,7%. Таким образом, включение в комплекс эндоваскулярных вмешательств длительной внутрипортальной терапии позволяет существенно улучшить результаты лечения при кровотечении на фоне портальной гипертензии.
Ключевые слова: внутрипортальная терапия, кровотечение из пищевода и желудка, варикозное расширение вен, портальная гипертензия, цирроз печени, эмболизация.
Role of Intraportal Infusion Therapy in Endovascular Treatment of Patients with Esophageal Variceal Bleeding as a Consequence of Portal Hypertension
Sh.I. Karimov, S.P. Borovsky, S.U. Rakhmanov, U.I. Matkuliev
Tashkent Medical Academy (Rector – Academician of RUASci and RAMSci)
Results of endovascular intervention in 113 liver cirrhosis patients complicated with portal hypertension and esophageal and gastric variceal bleeding are presented. In the I group 65 patients underwent transhepatic embolization of bleeding variceal veins and transfemoral embolisation of splenic artery and in the II group – 48 patients – catheterization of portal vein with infusion therapy for 4–8 days. Intraportal drug infusion in postembolisation period was accompanied with faster recovery of basic clinic and laboratory tests, particularly, changes in liver functional tests and it coincided with results of the I group patients. Prolonged catheterization of portal vein allowed the delivery of drugs directly to hepatocytes in certain concentration, controlling the portal pressure in postembolic period and allowed to perform occlusion of bleeding vessels, should recurrence of bleeding occur. Overall mortality came to 36.1%, i.e. 50.8%) in the I group and 18.7%) in the II. Thus, involvement of long-term endovascular intraportal interventions allows significantly improve outcome in gastroesophageal bleeding patients with liver cirrhosis.
Key words: intraportal therapy, gastroesophageal bleeding, varical veins, portal hypertension, liver cirrhosis, embolization.
Ш.И. Каримов – д. м. н., проф., ректор Ташкентской медицинской академии. С.П. Боровский – д. м. н., зав. отделением ангиографии и рентгеноэндоваскулярной хирургии № 2 клиники той же академии. С.У. Рахманов – врач-хирург отделения ангиографии той же академии. У.И. Маткулиев – аспирант кафедры факультетской и госпитальной хирургии той же академии.
Переписка: Боровский С.П. – 700170 Республика Узбекистан, г. Ташкент, пр.Х. Абдуллаева, д. 65 а, кв. 10, тел. 150-95-28 (раб.), 267-95-95 (дом.), e-mail: sergborl964@mail.ru.
Существуют ли причины для беспокойства по поводу развития грыжи после лапароскопической холецистэктомии?
В.А. Горский, М.А. Агапов
Кафедра хирургии медико-биологического факультета (зав. – проф.Б.К. Шуркалин) Российского государственного медицинского университета, Москва
Проведен анализ результатов хирургического лечения пациентов с послеоперационной вентральной грыжей, образовавшейся после лапароскопической холецистэктомии. Ведущую роль в формировании подобной грыжи играют 2 группы факторов: общие и местные. Неадекватное ушивание дефекта передней брюшной стенки является одним из важных факторов риска. Проанализированы различные способы закрытия троакарной раны. Развитие грыжи – значимая проблема послеоперационного периода у больных после лапароскопической холецистэктомии, в определенной мере снижающая ценность миниинвазивной операции.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, послеоперационная грыжа, ушивание троакарной раны.
Is there any Motive for Concern about Postoperative Hernia Development after Laparoscopic Cholecystectomy
V.A. Gorsky, M.A. Agapov
Chair of surgery (Сhief – Prof. B.K. Shurkalin) Medical-Biological facult, Russian State medical university, Moscow
An analysis of results of surgical treatment of patients with postoperative ventral hernia developed after laparoscopic cholecystectomy is presented. Two groups of factors — general and local play leading role in the occurrence of the hernia. Inadequate repair of an abdominal wall defect is one of the most impotent risk factors. Different techniques of port closure are analyzed. Hernia occurrence should be concerned as significant problem of laparoscopic cholecystectomy postoperative period which reduces value of minimally invasive access surgery.
Key words: laparoscopic cholecystectomy, postoperative hernia, port closure technique.
Горский В.А. – д. м. н., проф. кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета. Агапов М.А. – к. м. н., ассистент той же кафедры.– к. м. н., врач той же больницы. Ардасенов Т.Б. – к. м. н., докторант кафедры госпитальной хирургии № 2 РГМУ.
Переписка: Агапов Михаил Андреевич – тел. 8-916-365-79-20.
Результаты гастропанкреатодуоденальной резекции по поводу периампулярного рака
Г.А. Старченко, В.В. Данильченко, К.А. Бултачеев, О.В. Рыков, А.Г. Котельников
МУЗ МСЧ № 1, Центр хирургии печени, желчных протоков, поджелудочной железы (директор – к.м.н. Г.А. Старченко), Тула
Анализу подвергнуты результаты лечения 63 больных раком головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дистального отдела общего желчного протока и хроническим панкреатитом. Всем больным выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция. В структуре осложнений преобладала пневмония (30,2%) и диарея (12,7%). Частота несостоятельности панкреатикогастроанастомоза составила 3,2%, гепатикоеюноанастомоза – 6,4%; летальность – 7,9%. Трехлетняя выживаемость больных протоковым раком головки поджелудочной железы достигла 6 ± 5%, медиана выживаемости – 8 мес; пятилетняя выживаемость больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки – 51 ± 20%, медиана – 25 мес. При низкодифференцированном раке головки поджелудочной железы медиана выживаемости составила 5 мес; годичной выживаемости не отмечено. Наилучшие результаты при протоковом раке поджелудочной железы достигнуты у пациентов, перенесших расширенную модифицированную гастропанкреатодуоденальную резекцию, а также у больных, которым проведено комбинированное лечение с адъювантной химиотерапией. Трехлетняя выживаемость составила 33 ± 19 и 14 ± 11%, медиана выживаемости – 16 и 10 мес соответственно.
Ключевые слова: расширенная модифицированная гастропанкреатодуоденальная резекция, протоковый рак головки поджелудочной железы, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рак общего желчного протока, адъювантная химиотерапия.
Results of Gasrtropancreatoduodenectomy in Periampullar Carcinoma
G.A. Starchenko, V.V. Danilchenko, K.A. Bultacheev, O.V. Rykov, A.G. Kotelnikov
Surgical Center of Liver, Bile Ducts and Pancreas (Director – G.A. Starchenko, MD, PhD) MIH MC №1, Tula
Results of management of 63 pancreatic head, papilla Vatery and distal common bile duct tumors and chronic pancreatitis patients are analyzed. All of them underwent gastropancreatoduodenectomy. Pneumonia (30,2%) and diarrhea (12,7%) predominated in complications. Pancreatico-gastro anastomosis failure rate came to 3,2%, hepactico-jejuno anastomosis leakage rate – to 6,4%, mortality – to 7,9%. 3-year survival rate in patients with of pancreatic head ductal cancer came to 6 ± 5 %, median — 8 months. 5-year survival in papilla Vatery cancer patients – 51 ± 20%, median – 25 months. In low-grade differentiated pancreatic head carcinoma, no patients survived the one-year boundary with a median just of 5 months. Best results obtained in pancreatic ductal carcinoma patients, undergone extended modified gastropancreatoduodenal resections and those who underwent adjuvant chemotherapy – 3-year survival came to 33 ± 19%, median – to 16 months.
Key words: extended modified gastropancreatoduodenectomy, pancreatic head ductal carcinoma, papilla Vatery and common bile duct cancer, adjuvant chemotherapy.
Г.А. Старченко – к. м. н., директор Центра хирургии печени, желчных протоков, поджелудочной железы на базе МУЗ МСЧ № 1, Тула. Данильченко В.В. – зав. хирургическим отделением МУЗ МСЧ № 1, Тула. К.А. Бултачеев – врач того же отделения. О.В. Рыков – к. м. н., врач отделения хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. А.Г. Котельников – д. м. н., вед. н. с. отделения опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.
Переписка: Котельников Алексей Геннадьевич – тел. 8-903-199-18-88, 324-17-70, e-mail: kotelnikovag@mail.ru.
Пункционное стентирование рубцовых стриктур протока поджелудочной железы при хроническим панкреатите
В.Ю. Погребняков, П.А. Иванов, А.А. Бердицкий, С.А. Гончаров
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии (зав. – проф. В.Ю. Погребняков) Читинской государственной медицинской академии (ректор – проф. А.В. Говорин);
Забайкальская краевая больница (главный врач – к. м.н. И.Д. Лиханов)
Количество публикаций о пункционном стентировании протока поджелудочной железы в медицинской литературе невелико. Представлен собственный метод чрескожного пункционного стентирования при стенозе протока поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита металлическими баллоннорасширяемыми стентами. Период наблюдения составил от 1, 0 до 2,5 года. Во всех наблюдениях достигнут хороший клинический эффект.
Ключевые слова: хронический панкреатит, проток поджелудочной железы, стентирование, наружное дренирование, наружно-внутреннее дренирование.
Pancreatic Duct Stenosis Percutaneous Stenting in Chronic Pancreatitis
V.Yu. Pogrebnyakov, P.A. Ivanov, A.A. Berditsky, S.A. Goncharov
Chair of radiological diagnostics and therapy with a course of oncology (Head – Prof. V.Yu. Pogrebnykov), Chita State Medical Academy (Rector – Prof. A.V. Govorin), Zabaikalsk Region Hospital (Head – Cand. med. Sci. I.D. Lihanov)
Reports about pancreatic duct stenosis percutaneous stenting secondary to chronic pancreatitis are quite rare. An original modality of pancreatic duct stenosis stenting in chronic pancreatitis patients by means of ballon-expandable metal stents is presented. Remote results are studied (from 1 to 2.5 years). In all cases is received a good clinical effect.
Key words: chronic pancreatitis, pancreatic duct, stenting, external drainage, external-internal drainage.
В.Ю. Погребняков – д. м. н., проф., зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии Читинской государственной медицинской академии. П.А. Иванов – зав. отделением рентгенохирургических методов лечения и диагностики краевой больницы № 1 Забайкальского края. А.А. Бердицкий – врач-хирург того же отделения. С.А. Гончаров – врач-хирург того же отделения.
Переписка: Погребняков Юрий Владимирович – 672090 Чита, Медакадемия, тел. 8-914-492-60-90, e-mail: v.pogr@mail.ru.
Особенности течения острого панкреатита в условиях моделирования эффектов микрогравитации (экспериментальное исследование)
Д.Н. Панченков, М.В. Баранов, В.А. Логинов,
И.А. Серов, П.П. Ким, А.Ю. Костин, О.В. Мороз
Лаборатория минимально инвазивной хирургии (зав. – проф. Д.Н. Панченков) НИМСИ МГМСУ; лаборатория телемедицины (зав. – к. м. н. М.В. Баранов) ГНЦ РФ ИМБП РАН; кафедра общей хирургии (зав. – член-корр. РАМН В.А. Кубышкин) МГМСУ, Москва
Целью экспериментальной работы, выполненной на самцах крыс популяции Вистар, было выявление возможных отличий в течении острого панкреатита в условиях эффектов микрогравитации от течения острого панкреатита в обычных условиях. Сравнивали биохимические показатели крови и результаты морфологического исследования препаратов поджелудочной железы крыс основной и контрольной групп. Отмечено более легкое течение острого панкреатита у крыс в условиях эффектов микрогравитации.
Ключевые слова: панкреатит, невесомость, микрогравитация, экспериментальное исследование.
Peculiarities of Acute Pancreatitis in Case of Microgravity Effect Model (An experimental investigation)
D.N. Panchenkov, M.V. Baranov, V.A. Loginov,
I.A. Serov, P.P. Kim, A.Yu. Kostin, O. V. Moroz
Laboratory of minimally invasive surgery (Сhief – Prof. D.N. Panchenkov) MSMSU; Laboratory of Telemedicine (Сhief – Cand. med. Sci. M.V. Baranov), SSciCRF IMBP RAMSci; Chair of surgery (Сhief – Corresponding member of RAMSci V.A. Kubishkin)MSMSU, Moscow
Aim of the experimental investigation carried out on the mail Wistar rats was to reveal possible differences in the course of acute pancreatitis in case of microgravity effect model and normal conditions. Indexes of blood biochemical analyses and results of morphological study of pancreatic specimens were compared in the control and basic groups. Milder course of acute pancreatitis in rats was observed in case of microgravity.
Key words: pancreatitis, microgravity, null-gravity, experimental investigation.
Д.Н. Панченков – д. м. н., зав. лабораторией минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ, проф. кафедры общей хирургии МГМСУ. М.В. Баранов – к. м. н., зав. лабораторией телемедицины ИМБП РАН. В.А. Логинов – к. м. н., ст. н. с. ИМБП РАН. Ким П.П. – клинический ординатор кафедры общей хирургии МГМСУ. И.А. Серов – лаборант-исследователь лаборатории минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ. А.Ю. Костин – к. м. н., зав. патологоанатомическим отделением ОКД № 1 Москвы. О.В. Мороз – клинический ординатор кафедры общей хирургии МГМСУ.
Переписка: Панченков Дмитрий Николаевич – 127423 г. Москва, ул. Делегатская, 20/1, Московский государственный медико-стоматологический университет, лаборатория минимально инвазивной хирургии НИМСИ, тел. (495) 395-04-50, доб. 26-64 (служ.), е-mail: dnpanchenkov@mail.ru
Лучевые методы диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии
Ю.А. Степанова, Г.Г. Кармазановский, В.А. Кубышкин, В.И. Егоров, И.А. Козлов, И.П. Колганова, А.И. Щеголев, Е.Н. Солодинина
ФГУ “Институт хирургии им. А.В. Вишневского” (директор – акад. РАМН В.Д. Федоров) Росмедтехнологий”, Москва
Введение. Дуоденальная дистрофия – хроническое воспаление ткани ПЖ, эктопированной в стенку двенадцатиперстной кишки. Материал и методы. В период с 2005 по 2009 гг. проходили обследование и хирургическое лечение 15 пациентов (в возрасте от 25 до 65 лет) с кистозной формой дуоденальной дистрофии, преобладали мужчины (80,0%). Объем предоперационного обследования пациентов: ультразвуковое исследование; спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография с болюсным контрастным усилением; эндосонография; рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта; интраоперационное ультразвуковое исследование. Все пациенты были оперированы, образования морфологически верифицированы как кистозная форма дуоденальной дистрофии: в 14 наблюдениях типичная, в 1 – атипичная. Результаты. До операции диагноз дуоденальная дистрофия был поставлен в 93,3% случаев. Критериями лучевой диагностики являются утолщение стенки двенадцатиперстной кишки и наличие в ее структуре кистозного образования. Неинвазивные лучевые методы исследования дают исчерпывающую информацию для постановки диагноза. В случае каких-либо диагностических противоречий рекомендуется выполнение эндосонографии. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет уточнить картину заболевания, хирургическую тактику, а также дает возможность контролировать ход оперативного вмешательства. Выводы. Сформирован алгоритм обследования пациентов с подозрением на наличие данного заболевания.
Ключевые слова: эктопия поджелудочной железы, кистозная дуоденальная дистрофия, ультразвук, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рентгенологическое исследование, эндо-УЗИ.
Radiologic Methods of Dudenal Distrophy Cystic Form Diagnosis
Yu.A. Stepanova, G.G. Karmazanovski, V.A. Kubishkin, V.I. Egorov, I.A.Kozlov, I.P. Kalganova, A.I. Shchogolev, E.N. Solodina
A.V. Vishnevski institute of surgery (Director – Academician RAMSci V.D. Fedorov), Moscow
Introduction Duodenal dystrophy is a chronic inflammation of pancreatic tissue, ectopic into duodenal wall. Material and methods Since 2005 till 2009 yy. in A.V. Vishnevsky Institute of surgery 15 patients (aged from 25 till 65 years) with a cystic form of a duodenal dystrophy having been treated and examined. The most of them were males (80%). The preoperative examination included: ultrasonography; spiral CT and MRI with bolus contrast enhancement; endoscopic ultrasonography; X-ray examination of the upper gastrointestinal tract; intraoperative ultrasonography. All patients were operated on and the lesion was morphologically recognized as a cystic form of duodenal dystrophy: in 14 case – a common one, and in 1 case is an uncommon. Results Preoperative diagnosis of a cystic form of duodenal dystrophy was established in 93%. The radiological criteria of the duodenal dystrophy are a thickening of a duodenal wall with a cystic lesion in it. Noninvasive imaging modalities give us exhaustive information, sufficient for diagnosis of the duodenal dystrophy. If there are any diagnostic contradictions, the endoscopic ultrasonography should be done. Intraoperative ultrasonography allows specifying the appearance of the disease, to correct and to monitor the surgical procedure. Conclusion On the survey data and their analysis the algorithm of patients’ examination with a suspicion on the duodenal dystrophy had been made.
Key words: heterotopic pancreatic tissue, сystic dystrophy of the duodenal wall, US, SCT, MRI, X-ray, endoUS.
Ю.А. Степанова – к. м. н., ст. н. с. научно-организационного отдела Института хирургии им. А.В. Вишневского. Г.Г. Кармазановский – д. м. н., проф., руководитель отдела лучевой диагностики Института хирургии им. А.В. Вишневского. В.А. Кубышкин – д. м. н., член-корр. РАМН, заведующий кафедрой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета. В.И. Егоров – д. м. н., гл. н. с. отдела абдоминальной хирургии № 2 Института хирургии им. А.В. Вишневского. И.А. Козлов – д. м н., ст. н. с. отдела абдоминальной хирургии № 1 Института хирургии им. А.В. Вишневского. И.П. Колганова – к. м. н., ст. н. с. отделения лучевой диагностики Института хирургии им. А.В. Вишневского. А.И. Щеголев – д. м. н., проф., руководитель отдела патологической анатомии Института хирургии им. А.В. Вишневского. Е.Н. Солодинина – к. м. н., ст. н. с. отделения эндоскопических методов диагностики и лечения Института хирургии им. А.В. Вишневского.
Переписка: Степанова Юлия Александровна – тел. 8 (916) 654-8485, е-mail: stepanovaua@mail.ru.
Применение хэнгинг-маневра (подвешивания печени) при анатомической резекции и
пересадке печени
В.К. Лядов, И.А. Козырин, М.Г. Ефанов
ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского (директор – академик РАМН В.Д. Федоров) Росмедтехнологий», Москва
Application of Hanging-Maneuver in Anatomic Hepatectomies
and the Liver Transplantation
V.K. Lyadov, I.A. Kozirin, M.G. Efanov
A.V. Vishnevski institute of surgery (Director – Academician RAMSci V.D. Fedorov), Moscow
Лядов В.К. – аспирант отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского. Козырин И.А. – аспирант отделения хирургии печени и поджелудочной железы того же института. Ефанов М.Г. – к. м. н., ст. н. с. того же отделения.
Переписка: Ефанов Михаил Германович – тел. (495) 236-53-42, e-mail: efanov@ixv.comcor.ru.
Амебиаз, осложненный множественными абсцессами печени
А.Ц. Буткевич, Ю.А. Воробьев, С.Н. Богданов, М.Н. Сорокин
Главный клинический военный госпиталь ФСБ РФ, Московская область, Голицыно
Amoebiazis, Complicated with Multiple Liver Abscesses
A.Ts. Butkevich, Yu. A. Vorobiov, S.N. Bogdanov, M.N. Sorokin
Central Clinical Military Hospital of FSB of Russia, Golitsino
Буткевич А.Ц. – главный хирург Военно-медицинского управления ФСБ РФ. Воробьев Ю.А. – главный хирург Главного клинического военного госпиталя ФСБ РФ. Богданов С.Н.– начальник отделения того же госпиталя. Сорокин М.Н. – врач того же госпиталя.
Переписка: Буткевич Александр Цезаревич – главный хирург Военно-медицинского управления ФСБ РФ, тел. 8 (495) 709 63 98 (дом.), 8-916-533-12-50 (моб.), e-mail: leg_j@mail.ru.
Рефераты иностранных журналов
Г.Г. Ахаладзе, М.В. Кочергин
Г.Г. Ахаладзе – проф. курса хирургической гепатологии при кафедре хирургии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, М.В. Кочергин – клинический ординатор того же курса.
Переписка: Ахаладзе Гурам Германович – раб. тел. 8 (499) 782-30-83, e-mail: akhaladze52@gmail.com.
Резолюция Пленума правления
МОО “Ассоциация хирургов-гепатологов”.
20–21 марта 2009г., Рязань, Россия
Resolution of the Association of Surgical
Hepatologists Executive Board Plenary Session,
Ryazan, Russia, march 20–21, 2009
Присутствовало 164 хирурга из 17 городов РФ (Белгород, Владимир, Воронеж, Калуга, Липецк, Москва, Нижний Новгород, Новосибирск, Пенза, Рязань, Санкт-Петербург, Саранск, Смоленск, Ставрополь, Тула, Тольятти, Ярославль), а также из Республики Узбекистан и Украины.
По результатам конференции принята резолюция.
РЕЗОЛЮЦИЯ
Механическая желтуха
доброкачественного генеза
Механическая желтуха (МЖ), возникающая при обструкции желчных протоков, приводит к холемии и ахолии. Холемия сопровождается вазодилятацией, снижением периферического сопротивления, уменьшением объема циркулирующей крови, угнетением функции ретикулоэндотелиальной системы. Ахолия способствует колонизации микробов в кишке, развитию эндотоксемии в бассейне воротной вены и создает условия для развития системной распространенной токсемии. При этом, помимо изменений, происходящих в печени, нарушается гемодинамика, снижается перфузия органов и тканей, особенно почек. Уменьшение почечного и гломерулярного кровотока, отложение билирубина в почечных канальцах являются важными составляющими почечной недостаточности.
Особенностью МЖ является резкое снижение энергетического потенциала тканей, во многом обусловленное гипоксией, нарушением основных метаболических путей обмена глюкозы и других субстратов в различных тканях, что приводит к высокой послеоперационной летальности.
Печеночная недостаточность при МЖ чаще носит скрытый характер и редко сопровождается явлениями энцефалопатии в отличие от печеночной недостаточности при циррозе печени.
Классификация печеночной недостаточности (ПН) должна содержать информацию о форме (Ф), стадии (С) и причине (П), ее вызывающей. Классификация должна быть удобной для клинической практики. Предложена следующая рабочая классификация печеночной недостаточности (Э.И. Гальперин, 2009):
I. Формы ПН:
1) эндогенная,
2) экзогенная (портосистемная),
3) смешанная.
II. Стадии ПН:
1) скрытая – дисфункция печени без клинических проявлений, положительные нагрузочные пробы,
2) легкая энцефалопатия (тремор, смена настроения, вялость, головная боль, апатия, нарушение сна, снижение внимания, минимальная дезориентация в пространстве и времени, расстройство письма, двигательное возбуждение),
3) дезориентация, кома.
III. Причина ПН (цирроз печени, массивная резекция печени, механическая желтуха, тяжелое оперативное вмешательство).
Быстрая диагностика МЖ осуществляется при УЗИ, с помощью которого проводится дифференциальная диагностика МЖ (увеличение диаметра внутри- и (или) внепеченочных желчных протоков) с паренхиматозной, что имеет принципиальное значение для дальнейшего лечения больного. Окончательный диагноз устанавливают с помощью МРТ-холангиографии, спиральной КТ с болюсным усилением, эндоскопической ультрасонографии, ретроградной холангиографии и чрескожной чреспеченочной холангиографии (один и при необходимости несколько из перечисленных методов).
Наиболее частая причина МЖ доброкачественного генеза – холедохолитиаз. Эндоскопическая литэкстракция, совмещенная с декомпрессией, является оптимальным методом лечения больных холангиолитиазом. При наличии холангита эндоскопическая операция выполняется в экстренном порядке. При неэффективности эндоскопической литэкстракции у больных МЖ следует произвести назобилиарное дренирование для декомпрессии желчных протоков. Радикальную операцию в таких случаях целесообразно проводить после стабилизации состояния больного.
Необходимость выполнения дозированной декомпрессии желчных путей при длительной механической желтухе остается нерешенной задачей.
При рубцовых стриктурах желчных протоков МЖ носит, как правило, ремитирующий характер и не требует предварительной декомпрессии.