Хирургическое лечение рецидивного эхинококкоза печени

Б.И. Альперович, Р.В. Сорокин, М.В. Толкаева, С.Р. Будков

Сибирский государственный медицинский университет (ректор — академик РАМН В.В. Новицкий), Томск

Авторы приводят результаты хирургического лечения 28 больных рецидивным эхинококкозом печени. У восьмерых из них осуществлены резекции печени (гемигепатэктомии – 2, резекции доли – 2, резекции сегментов – 4), у остальных пациентов выполнены операции закрытой или открытой эхинококкотомии, эхинококкэктомии. С целью предупреждения рецидивов заболевания у 13 больных использовали криохирургическую технику в виде криорезекции печени или криодеструкции культи ее после резекции (у 2 больных), у остальных осуществлена криодеструкция стенок фиброзной капсулы кисты после удаления содержимого ее и частичной резекции стенок кисты.

Раннее восстановление функции и усиление регенерации печени и некоторых других органов (экспериментальное исследование)*

Э.И. Гальперин

Отдел хирургии печени (зав. – профессор Э.И. Гальперин) ММА им. И.М. Сеченова

Статья посвящена действию HSS и стимулирующих субстанций (SS), полученных из других органов, на состояние печени, поджелудочной железы, тонкого кишечника, подвергнутых различным неблагоприятным воздействиям и операциям. В предварительных опытах с резекцией 60 и 80% печени установлено, что при 80% резекции в отличие от 60% в оставшейся части печени снижается энергетическое состояние ткани за счет отсутствия достаточной компенсации глюкозы другими путями метаболизма и использованием других субстратов, что происходит при 60% резекции. При 60% резекции в оставшейся паренхиме наблюдается снижение энергетического потенциала (ЭП) ткани с быстрым его восстановлением, причем в интервале нерезкого падения и неполного восстановления ЭП идет продукция ростового фактора HGF, который не образуется при 80% резекции. Это может являться в какой-то степени индикатором образования HSS. Проведенные эксперименты с изучением состава желчи и определением синтеза ДНК показали, что HSS вызывает два эффекта: раннее восстановление функции печеночных клеток и усиление пролиферации. Такими же свойствами обладают SS, полученные из резецированной поджелудочной железы на нормализацию инкреторной недостаточности и из сока поджелудочной железы на усиление регенерации кишечных анастомозов без и в условиях перитонита. Наши данные также подтверждают мнение других авторов о видовой неспецифичности SS, однако мы не можем согласиться с органной специфичностью SS. Так SS из островков Лангерганса резецированной поджелудочной железы вызывало усиление синтеза ДНК печени на 250–400% и наоборот. К тому же полной компенсации инкреторной недостаточности при действии НSS не было, что может быть объяснено наличием органоспецифических и органонеспецифических компонентов в SS, полученных из различных органов.

Компьютерно-томографическая диагностика аномалий развития печени

Е.Н. Самцов, Н.В. Мерзликин, Т.В. Баюсова, Т.М. Самцова,

А.Ю. Федоров, Т.Е. Иваничко, В.М. Гуляев, Е.Е. Ермак

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета (зав. – профессор Н.В. Мерзликин) Сибирского государственный медицинского университета, г. Томск

В работе дан анализ особенностей компьютерно-томографического изображения печени в норме и при аномалиях ее развития, основанный на вычислении объема. Показано, что объем, форма и положение органа в норме варьируют в довольно широких пределах. При аномалиях развития, связанных с уменьшением объема, форма печени, положение и объем имеют специфические черты, свойственные определенным вариантам развития.

Постхолецистэктомический синдром

А.И. Нечай

Клиника факультетской хирургии им.С.П. Федорова (начальник – профессор Н.А. Майстренко),

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Термин “постхолецистэктомический синдром” без должных обоснований чрезмерно широко применяется в литературе и трактуется по-разному. Чаще всего под этим понимают любые неудовлетворительные состояния после перенесенной холецистэктомии, что искажает истинную оценку этой операции. На основании многолетней практической и научно-исследовательской работы и анализа 1618 больных, обследованных в клинике с предварительным диагнозом “постхолецистэктомический синдром”, 792 из которых повторно были оперированы. Автор разделяет больных на 4 группы, требующих применения дифференцированного консервативного или хирургического лечения.

Результаты миниинвазивных операций в хирургии желчных путей

А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, С.А. Колесников, А.Л. Барнаев, Ю.Ю. Левкин

Отделение общей хирургии ГУ РНЦХ РАМН им. академика Б.В. Петровского (директор — академик РАМН Б.А. Константинов), Москва

Исследование основано на оценке непосредственных результатов лечения 662 больных (I группа), которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, и 132 больных, оперированных из минилапаротомного доступа (II группа). Хорошие результаты получены более чем у 90% больных I группы и у 89% больных II группы. В I группе переход на лапаротомию потребовался 21 больному (3,2%) с острым или осложненным хроническим калькулезным холециститом. Интраоперационные осложнения выявлены у 1,4% больных I группы и у 0,8% больных II группы. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 5,9% пациентов в I группе и у 11,4% больных во II группе. Показана высокая эффективность миниинвазивных операций в лечении заболеваний желчевыводящих путей. Отмечено снижение частоты осложнений и переходов на лапаротомию по мере накопления опыта вмешательств.

Хирургическое лечение поражений внепеченочных желчных протоков

С.Г. Штофин, В.В. Анищенко, Г.С. Штофин,

В.Э. Гюнтер, Л.А. Куликова, З.Ю. Чубинидзе

Кафедра общей хирургии (зав. – профессор С.Г. Штофин) Новосибирской государственной медицинской академии (ректор – член-корреспондет РАМН А.В. Ефремов)

В работе представлены результаты хирургического лечения стриктур внепеченочных желчных путей ятрогенного и воспалительного характера, “свежих” повреждений протоков у 118 больных, а также результаты реконструктивных операций на желчных протоках в процессе восстановительного этапа панкреатодуоденальной резекции у 28 пациентов. 89 пациентам были выполнены традиционные восстановительные и реконструктивные операции: пластика протока по Гейнике–Микуличу, билиодигестивный анастомоз на сменном транспеченочном дренаже, прецизионный шов протока. Осложнения после операции возникли в этой группе у 21,3% пациентов, летальность составила 4,5%. Отдаленные результаты признаны хорошими в 58,5%, удовлетворительными – в 22%, плохими – в 19,5%. 57 пациентам выполнены операции каркасного стентирования протоков. 43 больным путем открытой операции, 14 – рентгенэндопротоковым способом (чрескожно или через сменный транспеченочный дренаж). Использовались сверхэластичные никелид-титановые (TiNi) стенты с эффектом “памяти” формы. Осложнения в раннем послеоперационном периоде в этой группе больных возникли у 5,3% пациентов, летальность составила 1,7%. Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 5 лет признаны хорошими у 93,7% пациентов, удовлетворительными – у 6,3%. Опыт пятилетнего применения никелид-титановых стентов в восстановительной и реконструктивной хирургии внепеченочных желчных путей свидетельствует о высокой эффективности и перспективности данного направления.

Внутрипросветная лучевая терапия местнораспространенного рака внепеченочных желчных протоков

Е.С. Макаров, М.И. Нечушкин, Б.И. Долгушин, И.А. Файнштейн

Отделение радиохирургии (руководитель – профессор М.И. Нечушкин) Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (директор — академик РАН – М.И. Давыдов), Москва

В Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН разработана и внедрена в клиническую практику методика внутрипросветной лучевой терапии местнораспространенного рака внепеченочных желчных протоков. Она представляет собой многоэтапную процедуру, состоящую из последовательно взаимосвязанных этапов: чрескожного чреспеченочного рентгенэндобилиарного дренирования, внутрипросветной лучевой терапии с последующей реконструкцией желчных протоков. С 1988 по 2001 гг. по разработанной методике проведено лечение 53 больных раком внепеченочных желчных протоков, осложненным механической желтухой. У всех больных в группе анализа и контроля диагноз рака внепеченочных желчных протоков был морфологически верифицирован. Выживаемость в анализируемой группе (n = 53) составила 100, 91,4, 72,8, 47,2, 36,3% за 3, 6, 9, 12 и 24 мес соответственно. Выживаемость в группе больных, получавших только желчеотведение (n = 52), – 94,5 , 56,4, 47,3 , 7,3, 0% за 3, 6, 9, 12 и 24 мес. Отдаленные результаты нашего исследования подтверждают эффективность использования методики внутрипросветной лучевой терапии в лечении больных местнораспространенным раком внепеченочных желчных протоков.

Бактериальная флора и гистологическое строение общего желчного протока у больных холедохолитиазом и холангитом

В.А. Бородач, С.Г. Штофин, А.В. Бородач, А.Л. Попов,

А.Т. Олейникова, Д.В. Морозов, И.Е. Судовых, В.Н. Ильина

Кафедра общей хирургии Новосибирской государственной медицинской академии (ректор – член-корр. РАМН А.В. Ефремов)

Отделение неотложной хирургии, бактериологическая лаборатория МУЗ Городской клинической больницы № 1 (главный врач – В.Ф. Коваленко)

Эндоскопическое отделение, отделение патологической анатомии, бактериологическая лаборатория Новосибирской областной клинической больницы (главный врач – В.В. Степанов

За период 2000–2004 гг. произведено бактериологическое исследование холедохиальной желчи, полученной интраоперационно или эндоскопически, у 200 пациентов при хирургическом лечении холедохолитиаза и (или) гнойного холангита. У 80 больных при этом произведена биопсия стенки общего желчного протока, что позволило сопоставить бактериологические и гистологические данные. Обнаружено, что общая бактериальная обсемененность протоковой желчи от 10 до 10 000 раз меньше, чем общая бактериальная обсемененность поверхности слизистой оболочки общего желчного протока. Гистологические изменения стенки общего желчного протока неоднородны и зависят от конкретной нозологической формы холедохолитиаза или холангита. Обнаружена связь между составом микробного пейзажа слизистой протока и гистологическими изменениями его стенки. Для острого гнойного холангита и множественного холедохолитиаза характерна гистологическая картина острого холедохита с формированием язв различной глубины в месте расположения фиксированных конкрементов и преимущественно фекальный характер бактериальной флоры. При рецидивном холедохолитиазе обнаружен гиперпластический холедохит с пролиферацией подслизистых желез и преобладанием условно патогенных и госпитальных видов бактерий.

Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения)

С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов, А.А. Курыгин,

М.В. Гринев, В.Н. Лапшин, В.Р. Гольцов

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

(директор – профессор С.Ф. Багненко)

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. В основе острого панкреатита (ОП) лежит первичноасептическое поражение (отек или некроз) поджелудочной железы с вторичной воспалительной реакцией, характеризующееся фазовым течением, причем основные клинические показатели (тяжесть течения, частота осложнений, хирургическая активность, летальность, стоимость лечения и др.) во многом определяются распространенностью деструктивного процесса. 2. ФАЗОВОЕ ТЕЧЕНИЕ некротического (деструктивного) ОП проявляется в последовательном развитии: а) ферментативной фазы; б) реактивной фазы; в) фазы расплавления и секвестрации некротических очагов (асептической или септической). Потребность в тех или иных методах диагностики и лечения в различных фазах неодинакова. 3. ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА предполагает выделение тяжелого или нетяжелого течения ОП на основе одной из оценочно-прогностических критериальных шкал. 4. В ферментативной и реактивной фазах ОП методом выбора служит КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, тогда как хирургические вмешательства выполняются лишь при наступлении гнойных и некоторых других ОСЛОЖНЕНИЙ. 5. В ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ФАЗЕ (первые 5 сут заболевания) оптимальным является максимально раннее применение лечебного комплекса, включающего при тяжелом ОП методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез и/или ультрагемофильтрация) и дренирующие малоинвазивные методы (лапароцентез, лапароскопия). 6. В РЕАКТИВНОЙ ФАЗЕ (вторая неделя заболевания) целью лечения является профилактика гнойных осложнений, достигаемая сочетанием антибактериальной и иммуноориентированной терапии на фоне нутриционно-метаболической поддержки. 7. В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ необходимо хирургическое лечение, показания к которому определяются на основании: а) отрицательной динамики клинико-лабораторных показателей; б) динамики данных УЗИ и/или КТ; в) результатов срочной бактериоскопии аспирата, полученного при тонкоигольной пункции деструктивных очагов. Сроки хирургических вмешательств у большинства пациентов наступают на 3–4 нед от начала ОП, но у части тяжелых больных они могут быть сокращены. 8. ОБЪЕКТОМ хирургического лечения у подавляющего большинства пациентов служит гнойно-некротический парапанкреатит, а операцией выбора – некросеквестрэктомия с адекватным дренированием деструктивных очагов. 9. Основными принципами послеоперационного ведения больных с гнойными осложнениями и сепсисом являются энтеральное искусственное питание, иммунотерапия и системная антибактериальная терапия.

Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений

Б.А. Сотниченко, С.В. Салиенко, Е.В. Маркелова

Кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопии (зав. – профессор Б.А. Сотниченко) Владивостокского государственного медицинского университета

Проанализированы результаты лечения 160 больных с деструктивным панкреатитом. 39 пациентам наряду с комплексной интенсивной терапией проводилась иммунокоррекция рекомбинантным ИЛ-2 (ронколейкин). Консервативное лечение получали 95 больных. Гнойно-септические осложнения развились у 65 (40,6%) пациентов, которые были в дальнейшем оперированы. Из числа больных, получавших иммунокоррекцию, гнойные осложнения развились у 10 (25,6%). Из числа больных, которым иммунотерапия не проводилась, гнойные осложнения отмечены у 56 (46,3%). Общая летальность составила 27,5%. Авторы сделали вывод: применение ронколейкина в составе комплексной терапии уменьшает частоту возникновения гнойно-септических осложнений на 19,4% и летальность в основной группе по сравнению с контрольной – на 17,3%.

Оптимизация лечения острого деструктивного панкреатита

В.Л. Ким, М.Ш. Хакимов

Кафедра госпитальной и факультетской хирургии (зав. – академик АН РУз и РАМН Ш.И. Каримов) Ташкентской медицинской академии, Республика Узбекистан

Проведен анализ лечения 44 больных панкреонекрозом. 32 больным санацию сальниковой сумки осуществляли раствором фурацилина через 2 двухпросветных дренажа, 12 пациентам – раствором гипохлорита натрия через систему дренажей. Показано, что разработанный метод санации сальниковой сумки в комплексе с использованием сандостатина и циклоферона позволяет снизить продолжительность лечения в 1,5 раза, а летальность – с 43,8 до 25%.

Хирургическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы

А.Д. Джоробеков, Э.А. Кутманбеков, Б.С. Сулайманов, Захид Хусеин

Кафедра факультетской хирургии (зав. – профессор Р.А. Оморов) Киргизской государственной медицинской академии, Бишкек

Проанализированы результаты исследования и хирургического лечения 30 больных с кистозными поражениями поджелудочной железы. Псевдокисты были у 21 больных, истинные – у 9. Предложен дифференцированный подход как выбора доступа, так и типа операции, а также профилактическое использование препаратов сандостатина. Летальных исходов не было. Осложнения наблюдались у 4 больных (панкреатический свищ – 2, абсцесс брюшной полости – 1 и ранняя спаечная непроходимость – 1).

Миниинвазивные вмешательства на поджелудочной железе под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии

М.Г. Тухбатуллин, Р.Р. Сафиуллин, А.М. Салах

Казанская государственная академия по дополнительному профессиональному образованию

Для дифференциальной диагностики объемных новообразований поджелудочной железы 49 пациентам были проведены различные миниинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии. У 34 (69,4%) больных выявлен рак поджелудочной железы, у 15 (30,6%) – кистозные новообразования различной этиологии. 12 (24,5%) пациентам произведены различные лечебные процедуры под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Сочетанное применение методов при проведении миниинвазивных вмешательств на поджелудочной железе позволяет выгодно использовать преимущества каждого и уменьшить риск осложнений лечебно-диагностических процедур.

О методах резекции печени

Г.И. Веронский

Центр патологии печени, внепеченочных желчных путей, заболеваний поджелудочной железы (зав. – профессор Г.И. Веронский) МУЗ ГКБ № 11 (главный врач – С.А. Краюшкин), Новосибирск

Пересадка печени от живого донора взрослому реципиенту: состояние проблемы

М.Г. Ефанов, В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский,

А.В. Чжао, Р.З. Икрамов, А.В. Кочатков

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (директор – академик РАМН В.Д. Федоров), Москва

Абсцессы печени

Г.Г. Ахаладзе, И.Ю. Церетели

Отдел хирургии печени (зав. – профессор Э.И. Гальперин) ММА им. И.М. Сеченова

Комбинированная анестезия на основе постоянной дозированной эпидуральной инфузии в хирургической гепатологии

А.М. Овезов

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (директор – академик РАМН В.Д. Федоров)

Проведен сравнительный анализ качества комбинированной общей анестезии на основе постоянной дозированной эпидуральной инфузии наиболее распространенных местных анестетиков. Изучено состояние центральной гемодинамики, кислородтранспортной функции крови, результаты нейрофизиологического мониторинга 112 пациентов. Включение в комплекс анестезиологического пособия постоянной дозированной эпидуральной инфузии анестетиков обеспечило адекватную антиноцицептивную защиту при существенном снижении фармакологической нагрузки, что положительно влияет на гемодинамические показатели и сроки пробуждения в послеоперационном периоде, позволив осуществить раннюю активизацию больных. Препаратом выбора для постоянной дозированной эпидуральной инфузии считают наропин.

Эхинококкоз: современный взгляд на состояние проблемы

П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко (директор – академик РАМН А.Ф. Черноусов) ММАА им. И.М. Сеченова