1997 г.,25-27 сентября, г.Томск

1 Хирургия паразитарных заболеваний. печени эхинококкоз, альвеококкоз,
2 Хронический панкреатит
3 Рак желчного пузыря и проксимальных печеночных протоков (опухоль Клатскина).
4 Абсцессы печени

Резолюция

Раздел 1 Хирургия паразитарных заболеваний. печени эхинококкоз! альвеококкоз,
При эхинококкозе печени радикальными вме-шательствами следует считать операции, при ко-торых происходит удаление или разрушение фиб-розной капсулы, в которой могут находиться заро-дышевые элементы паразита. Перицистэктомия в наибольшей степени отвечает такому требова-нию. Показания к резекции печени возникают при краевом расположении эхинококковой кисты, а также наличии множественных кист, занимающих ту или иную анатомическую зону.
При выполнении закрытой эхинококкэктомии (фактически эхинококкотомия с последующим капитонажем) следует производить обработку фиброзной капсулы средствами, вызывающими гибель зародышевых элементов паразита. Вмес-те с тем, показания к открытой эхинококкэкто-мии (правильнее эхинококкотомия) должны быть строго ограничены, т.к. это вмешательство сопровождается большим числом осложнений и не является радикальным. После операции жела-тельно проведение курса химиотерапии с целью предупреждения рецидива заболевания.
Чрескожная пункция эхинококковой кисты в настоящее время не может быть рекомендована для широкого применения, т.е. при ее выполне-нии имеется угроза развития шока, диссеминации дочерних элементов паразита в брюшную по-лость. К тому же, такое вмешательство не преду-сматривает радикальное удаление паразита.
В то же время, лапароскопическая эхинококкэктомия может быть осуществлена при наличии специального оснащения, которое позволяет из-бежать обсеменения брюшной полости.
При сочетанном поражении эхинококкозом пе-чени и других органов вопрос о проведении симультанной операции необходимо решать в каж-дом конкретном случае индивидуально. При лока-лизации эхинококковых кист в брюшной полости, эхинококкэктомию целесообразно выполнить од-номоментно, при поражении легких — в два этапа, причем у больных с желчно-бронхиальным сви-щем выгоднее вначале произвести эхинококкэк-томию из печени в надежде на спонтанное закрытие свища в бронхиальном дереве.
Альвеококкоз. При этом заболевании следует стремиться выполнять резекцию печени с пол-ным удалением паразита и пересечением неизме-ненной печеночной паренхимы на расстоянии не менее 1 см от паразитарной ткани. При невоз-можности полного удаления ткани, пораженной альвеококкозом, в области крупных сосудов (ни-жняя полая вена и др.) целесообразно выполнить криодеструкцию.
Операцию вылущивания узла альвеококка следует считать не радикальной, к тому же это вмешательство является травматичным и показа-ния к его выполнению должны быть строго огра-ничены.
Раздел II. Хронический панкреатит.
Основными этиологическими факторами в развитии хронического панкреатита являются употребление алкоголя и желчнокаменная бо-лезнь.
В диагностике различных форм хронического панкреатита наиболее информативны УЗИ, КТ, спиральная КТ, эндоскопическое УЗИ и ЭРПХГ. ЭРПХГ следует проводить накануне или в день операции, т.к. после этого исследования возмож-но развитие гнойного холангита и инфицирование псевдокист поджелудочной железы.
При билиарном хроническом панкреатите хи-рургическое вмешательство должно быть на-правлено на устранение желчнокаменной болез-ни, восстановление пассажа желчи в кишечник, ликвидацию панкреатических свищей и псевдо-кист.
У больных с алкогольным хроническим пан-креатитом при наличии гипертензии в протоко-вой системе показано наложение продольного панкреатикоеюноанастомоза.
При склеротическо-дегенеративных измене-ниях ПЖ с преимущественным поражением голо-вки, сопровождающих сдавлением дистального отдела общего желчного протока и двенадцати-перстной кишки, может быть выполнена панкреатодуоденальная резекция или изолированная ре-зекция головки поджелудочной железы без дуоденэктомии.
У больных с псевдокистой поджелудочной же-лезы, связанной с панкреатическими протоками, показано наложение цистодигестивного анасто-моза, а при дилятации вирсунгова протока — панкреатикоцистоеюностомии. Чрескожное (под контролем УЗИ, КТ) наружное дренирование псевдокисты оправдано при ее нагноении или сдавлении двенадцатиперстной кишки, у 1/3 боль-ных такое дренирование вызывает образование панкреатического свища.
Раздел III. Рак желчного пузыря и прокснмальных печеночных протоков (опухоль Клатскина).
Рак желчного пузыря
Профилактической мерой развития рака желчного пузыря является своевременная сана-ция больных желчнокаменной болезнью и поли-позом. —
Рак желчного пузыря на ранних стадиях до операции распознается редко. В случае подозре-ния по данным дооперационного обследования на наличие опухоли желчного пузыря следует сроч-но выполнять интраоперационное гистологичес-кое исследование. При положительном ответе холецистэктомия должна быть дополнена резек-цией IV и V сегментов печени в сочетании с лимфаденэктомией из гепатодуоденальной связки, вокруг головки и перешейка поджелудочной же-лезы, чревного ствола. В послеоперационном пе-риоде желательно проведение химиотерапии.
Если указанный объем вмешательства не может быть осуществлен или диагноз установлен после выполнения холецистэктомии, больной должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение для проведения повторной операции.
При поздних стадиях рака желчного пузыря с прорастанием проксимальных печеночных про-токов, радикальная операция, как правило, невоз-можна. У некоторых больных следует ограни-читься декомпрессией билиарного тракта, река-нализацией желчных протоков с последующим проведением химиотерапии.
Рак проксимальных печеночных протоков (РППП) (опухоль Клатскина). При диагностике РППП следует четко определить его локализа-цию и протяженность. Наиболее информативны методы прямого контрастирования желчных протоков. С целью профилактики развития гной-ного холангита рентгеноконтрастное исследова-ние желчных протоков следует заканчивать их декомпрессией.
При оценке распространенности РППП, поми-мо системы TNM, целесообразно использовать классификацию Бисмута (4 типа), которая позво-ляет планировать объем оперативного вмеша-тельства.
При

длительной желтухе с нарушением функ-ции печени,радикальную операцию целесообраз-но выполнять после разрешения желтухи.
У больных опухолевым поражением общего печеночного протока, необходима резекция гепа-тикохоледоха и конфлюэнса с наложением желчнокишечного анастомоза с петлей тощей кишки, изолированной по Ру.
При распространении опухоли на долевые пе-ченочные протоки, возможна их резекция с конфлюенсом и гепатикохоледохом. В случае рас-пространения опухоли на сегментарные протоки правой или левой половины печени показана ге-мигепатэктомия с резекцией печеночных прото-ков и гепатикохоледоха. Если интраоперацион-ная гистологическая оценка срезов желчных про-токов подтверждает полноту иссечения опухоли, то обязательна лимфаденэктомия из известных коллекторов. У больных с опухолью Клатскина допустимо выполнение паллиативных резекций печеночных протоков.
У иноперабельных больных для продления и улучшения качества жизни методом выбора явля-ется эндопротезированйе печеночных протоков чрескожным чреспеченочным доступом или эн-доскопически, хотя ретроградное протезирова-ние у данной категории больных представляет значительную сложность.
Раздел IV. Абсцессы печени
Следует различать бактериальные и парази-тарные; одиночные, множественные и милиар-ные абсцессы. В диагностике абсцессов печени наиболее информативны УЗИ и КТ. Выявление
милиарных абсцессов указанными методами за-труднено.
При выборе способа лечения следует учиты-вать причину возникновения абсцессов, их разме-ры, локализацию и количество.
У подавляющего числа больных с солитарным абсцессом печени следует применять чрескожную чреспеченочную пункцию или дренирование абсцесса под контролем УЗИ. При неэффектив-ности нескольких санирующих пункций необхо-димо дренировать полость гнойника одной или двумя дренажными трубками для последующего промывания. Если диаметр абсцесса более 3-5 см, следует сразу устанавливать дренажную трубку.
При длительном существовании абсцесса, ког-да имеется толстая фиброзная капсула или в про-свете находятся секвестры (чаще при посттравма-тических абсцессах), показано вскрытие и дрени-рование абсцесса лапаротомным доступом. Резекция печени оправдана при наличии множе-ственных абсцессов, локализующихся в одной анатомической зоне.
При наличии милиарных абсцессов печени про-гноз, как правило, неблагоприятный. Этой группе больных показано проведение регионарной анти-бактериальной терапии через воротную вену и пе-ченочную артерию, плазмофереза, использование имунномодуляторов и других средств.
У больных с абсцессами холангиогенной при-роды должна быть выполнена декомпрессия желчных протоков и устранена причина их не-проходимости.
У больных с доброкачественной обструкцией билиарного тракта использование желчного пу-зыря для внутреннего желчеотведения следует считать ошибочным, т.к. с течением времени про-исходит облитерация пузырного протока и разви-тие восходящего абсцедирующего холангита.