2000 г., 26-28 октября, г. Ташкент

1 «Свежие» повреждения и рубцовые стриктуры желчных протоков
2 Травматические повреждения поджелудочной железы
3 Портальная гипертензия; кровотечение из расширенных вен пищевода.
4 Возможности хирургического лечения заболеваний селезенки и системы крови

Резолюция

Раздел 1
Уровень операционной травмы желчных путей остается в пределах 0.3-0.8%. Увеличение ча-стоты таких осложнений наблюдается в период освоения лапароскопической холецистэктомии.
При обнаружении повреждения во время опе-ративного вмешательства или непосредственно после него возможна попытка одноэтапной ре-конструктивной операции.
В случае краевого повреждения общего желч-ного протока допустима восстановительная опе-рация. При полном пересечении или иссечении участка гепатикохоледоха выходом из сложив-шейся ситуации является создание билиодигес-тивного анастомоза. Эту операцию должен вы-полнять хирург, обладающий необходимым опытом.
При повреждении тонкостенного протока с диаметром менее 4-5 мм и отсутствии опытного хирурга следует дренировать протоки, отложив реконструктивный этап операции на 2-3 месяца.
При формировании прецизионного билиоди-гестивного соустья обязательно соблюдение сле-дующих принципов:
• выделение протоков выше стриктуры за счет иссечения участка IV сегмента печени и рубцо-вых тканей в области портальных ворот;
• «отключение» петли тонкой кишки длиной 80 см по Ру;
• использование монофиламентных рассасы-вающихся (биосин) или нерассасывающихся (про-лен) синтетических нитей;
• сопоставление слизистых оболочек протока и кишки — однорядный шов без захвата слизистой кишки.
Использование, каркасного дренирования по-казано в редких случаях при невозможности со-поставления интактных слизистых оболочек про-тока и кишки из-за распространения рубцово-воспалительных изменений на субдолевые прото-
ки, а также при циррозе печени с повышенной кровоточивостью.
При обнаружении повреждения в послеопера-ционном периоде, когда развились воспалитель-ные процессы в брюшной полости и механичес-кая желтуха, целесообразно придерживаться двухэтапной тактики лечения.
На первом этапе — лечение перитонита, дрени-рование желчных затеков и желчного дерева. До-пустимо применение малоинвазивных методов:
пункция и дренирование под УЗ-контролем, рентгеноэндобилиарное вмешательство, эндо-скопическое стентирование.
На втором этапе проводится плановое рекон-структивное вмешательство — формируется били-одигестивное соустье согласно указанным прин-ципам.
(Раздел 2.) Травматические повреждения поджелудочной железы
Повреждения поджелудочной железы (ПЖ) в большинстве случаев являются одним из компо-нентов сочетанных закрытых и проникающих травм живота. Наиболее часто повреждениям го-ловки ПЖ сопутствуют повреждения двенадцати-перстной кишки и желчных путей, а повреждени-ям тела и хвоста — селезенки и желудка. Трудности диагностики связаны с забрюшинным располо-жением ПЖ, в связи с чем симптомы перитонита и гемоперитонеума часто выявляются только по-сле периода ложного «благополучия».
Важнейшими способами дооперационной диа-гностики повреждений ПЖ являются УЗИ, ком-пьютерная томография и лапароскопия.
Выявление симптомов панкреатита, обосно-ванное подозрение на повреждение смежных внут-рибрюшных органов требуют выполнения экс-тренной лапаротомии. Тактика лечения подобных повреждений только с помощью малоинвазивных хирургических вмешательств в настоящее время не может быть рекомендована для широкого при-менения в клинике.

В ходе лапаротомии признаками повреждения ПЖ являются гемоперитонеум, гематома в про-екции и окружности железы, а также другие при-знаки острого панкреатита. На сопутствующие повреждения желчных путей и двенадцатиперст-ной кишки указывают наличие желчи в брюшной полости, а также пропитывание желчью ретроду-оденальной и ретропанкреатической клетчатки, в которой может определяться газ. Объективная оценка повреждений ПЖ, сопутствующей трав-. мы желчных путей и двенадцатиперстной кишки, возможна только при условии широкого вскрытия сальниковой сумки и, если это необходимо, моби-лизации панкреатодуоденального комплекса.

Выбор хирургической тактики и технических деталей операции зависит от степени и локализа-ции повреждения железы и смежных с ней орга-нов. Прежде всего необходимо обеспечение на-дежного гемостаза, что следует делать с помо-щью прошивания нерассасывающимися нитями на атравматических иглах. При отсутствии дан-ных о повреждении главного протока железы и значительном повреждении паренхимы, наличии парапанкреатической гематомы, объем опера-ции может быть ограничен дренированием саль-никовой сумки, а также ретропанкреатического пространства множественными трубками для по-следующего промывания. Использование марле-вой тампонады при свежей травме ПЖ должно быть ограничено теми случаями, когда добиться гемостаза другими способами оказывается невоз-можным. Попытки использования метода пан-креатооментопексии при повреждениях ПЖ в большинстве случаев приводят к усугублению травматического панкреонекроза.
При поздних оперативных вмешательствах по поводу травм ПЖ, когда уже развился гнойный парапанкреатит, а также при релапаротомиях по поводу инфицированного травматического пан-креонекроза целесообразно применение откры-тых способов хирургического лечения по типу оментобурсостомии.
При повреждениях главного протока ПЖ, вплоть до его полного пересечения, попытки его пластики на дренаже или без него не оправданы, поскольку они в большинстве случаев сопровож-даются развитием перитонита, стойких панкреа-тических свищей и других осложнений. В такой ситуации целесообразно наружное дренирование дистального конца пересеченного протока с фор-мированием свища и последующим созданием панкреатоеюноанастомоза, либо внутрипротоко-вой окклюзии (пломбировки). При сочетании разрыва протока со значительным повреждени-ем паренхимы дистальных отделов железы, оп-равдано выполнение резекции тела и хвоста же-лезы на уровне пересечения главного протока.
Характер операции при сочетанных повреж-дениях головки железы и двенадцатиперстной кишки зависит от локализации и характера по-вреждения. Могут применяться поперечное уши-вание раны вертикальной ветви кишки, создание бокового дуоденоеюноанастомоза с изолирован-ной кишечной петлей; формирование прямого дуоденодуодено- или дуоденоеюноанастомоза;
дополнительное выключение кишки из транзита пищевых масс путем прошивания антрального отдела желудка и создания гастроэнтероанасто-моза; резекция желудка с гастроеюноанастомо-зом по Ру. При наиболее тяжелых повреждениях всех элементов панкреатодуоденального ком-плекса допустимо обсуждение показаний к вы-нужденной панкреатодуоденальной резекции.
В лечении больных с травмой ПЖ важнейшее значение имеет проведение в послеоперационном периоде интенсивной терапии, в том числе анти-бактериальной и антиферментной, которую сле-дует проводить по принципам лечения панкрео-некроза вне зависимости от его этиологии.
Хирургическое лечение последствий травмы поджелудочной железы целесообразно произво-дить в отдаленные сроки.
( Раздел 3.) Портальная гипертензия; кровотечение из расширенных вен пищевода. Диагностика, профилактика, лечение
Наиболее частыми проявлениями портально< гипертензии, требующими хирургической кор рекции, являются пищеводно-желудочные крово течения из варикозно расширенных вен.
У больных с внепеченочной формой порталь ной гипертензии угроза кровотечения из вен пи щевода является абсолютным показанием к пол номасштабному портосистемному шунтирова нию (ПСШ) с максимально возможной камеро] анастомоза.
Длительный период сдержанного отношения ПСШ у больных циррозом печени не принес за метного прогресса в хирургии портальной гипер тензии. Треть таких больных с варикозным рас ширением вен пищевода и желудка умирают о’ гастроэзофагеального кровотечения. При реаль ной угрозе этого осложнения профилактическом ПСШ остается наиболее эффективным хирурги ческим вмешательством.
Целесообразно выполнение парциального селективного типов ПСШ, позволяющих частич но сохранить воротный кровоток за счет приток, мезентериальной крови, обеспечивающей удов летворительную функцию печени. Учитывав сложность выполнения портокавальных анасто мозов заданного размера, а также их склонност:
к расширению в отдаленном периоде, оправдан» применение синтетических сосудистых протезов в том числе, в качестве ограничивающих экстра вазальных манжет, позволяющих длительно’ время осуществлять парциальный тип шунтиро вания.
При определении показаний к ПСШ у больных циррозом печени следует учитывать степень ак-тивности цирроза печени и компенсацию ее функции, наличие латентной энцефалопатии, опорные показатели портопеченочной гемодина-мики и индивидуальные особенности ангиоархи-тектоники.
В арсенале вмешательств при развившемся кровотечении из вен пищевода остаются прямые операции на венах пищевода и желудка, эндоско-пические и эндоваскулярные манипуляции. При продолжающемся кровотечении из вен пищевода и кардии объем операции, направленной исклю-чительно на гемостаз, должен быть минималь-ным.
Опыт использования гастротомии с прошива-нием варикозных вен пищевода позволяет реко-мендовать данное вмешательство в экстренной и плановой ситуации, когда имеются противопока-зания к ПСШ или анатомические условия делают его невозможным.
Больные после гастротомии с прошиванием вен эзофагокардиальной зоны подлежат динами-ческому эндоскопическому контролю. По дан-ным контрольной эндоскопии определяется так-тика лечения, составляющей которого может быть медикаментозная терапия, либо этапное проведение склерозирования варикозных вен пи-щевода. Рецидив кровотечения в отдаленном пе-риоде является показанием к проведению повтор-ного хирургического вмешательства или эндовас-кулярной эмболизации вен желудка.
Минимальная травматичность эндоскопичес-ких методов гемостаза (склерозирование, лиги-рование и клипирование) делает их перспектив-ными в лечении кровотечений из вен пищевода у больных циррозом печени. Склеротерапия мо-жет применяться как способ гемостаза и как ме-тод профилактики кровотечения. Однако, данная методика не является альтернативой хирургичес-ким вмешательствам и должна выполняться у больных с суб- и декомпенсированным циррозом печени.
Критическая цитопения (тромбоцитопения), которую расценивают как «гиперспленизм», при гигантских и больших размерах селезенки в ис-ключительных случаях может быть относитель-ным показанием к операции.
(Раздел 4.) Возможности хирургического лечения заболеваний селезенки и системы крови
До настоящего времени многие хирурги един-ственно возможным вмешательством на селе-зенке считают спленэктомию. Это остается ак-туальным при системных заболеваниях крови i злокачественных опухолях. Однако, последстви? удаления селезенки, которые проявляются имму
нодефицитными состояниями, нарушениями сис-темы гемостаза, астеническим синдромом, дикту-ют необходимость поиска путей сохранения селе-зеночной ткани.
Современные сведения об анатомическом строении этого органа, возможности диагности-ки, внедрение новых хирургических технологий, шовных и гемостатических материалов позволя-ют выполнять органосберегающие операции на селезенке при доброкачественных очаговых но-вообразованиях и травматических повреждениях. Образования отличает скудность клинических проявлений при неосложненном течении. Наибо-лее информативными в диагностике являются ультразвуковое исследование, предпочтительно дополненное цветным дуплексным картировани-ем, компьютерная томография, которые также имеют решающее значение при выборе предсто-ящего варианта вмешательства. Важнейшей за-дачей диагностики остается выявление призна-ков злокачественного и паразитарного характера образования.
Для успешного выполнения резекций селезен-ки необходим постоянный контроль (пережатие) магистральных сосудов с помощью предвари-тельно установленных турникетов вплоть до окончательного гемостаза на культе органа. Це-лесообразно использование современных техни-ческих методик, таких как плазменный и аргоно-вый скальпель, ультразвуковой диссектор. До-полнительный гемостаз раневой поверхности культи органа проводится с помощью электроко-агуляции в специальных режимах («спрей»), про-шивания рассасывающимися синтетическими ни-тями на атравматических иглах, аппликации ге-мостатических материалов (губка, тахокомб, и т.п.), покрытия клеевыми композициями.
При расположении образования в области по-люсов, по передней поверхности селезенки вме-шательство может быть произведено с использо-ванием лапароскопической технологии.
В условиях специализированных хирургичес-ких отделений возможно выполнение органосбе-регающих вмешательств при паразитарном пора-жении селезенки. Предпочтение отдается идеаль-ной эхинококкэктомии.
При жидкостных образованиях селезенки воз-можно выполнение чрескожных вмешательств в условиях местной анестезии. Окончательно ха-рактер образования оценивается по результатам тонкоигольной пункции под контролем УЗИ и цитологического исследования пунктата. При не-больших образованиях (до 3-4 см), предпочтитель-нее одномоментное пункционное вмешательство с введением склерозирующего медикаментозного препарата. При образованиях большего размера, особенно с наличием ригидной оболочки, гной-ным содержимым, целесообразно проведение ка-тетерного дренирования. Чрескожные лечебные пункции и катетерное дренирование являются
эффективными малотравматичными органосбе-регающими вмешательствами.
Гетеротопическая аутотрансплантация селе-зеночной ткани позволяет избежать многих тя-желых последствий удаления органа, и может быть рекомендована к применению.
Пациенты, перенесшие спленэктомию, даже если она была дополнена гетеротопической ау-тотрансплантацией селезеночной ткани, состав-ляют группу повышенного риска развития имму-нодефицитных состояний и нарушений системы гемостаза. Важным этапом спленэктомии у гема-тологических больных является максимально щадящее отделение ворот селезенки от хвоста поджелудочной железы, выделение и перевязка коротких артерий желудка, а также тщательный гемостаз мелких сосудов ложа селезенки и рас-сеченных спаек. Особое внимание следует обра-щать на выявление и удаление дополнительных селезенок для профилактики рецидива заболе-вания.