19-21 сентября 2007 года, Санкт-Петербург, Россия

ПРОГРАММНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Тяжёлые формы панкреонекроза
2. Травма печени
3. Метастатический рак печени
4. Новое в хирургии и диагностике заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Резолюция

XIV Международного Конгресса

хирургов-гепатологов стран СНГ

«Актуальные проблемы хирургической гепатологии»

19 – 21 сентября 2007г.

СанктПетербург, Россия

«Метастатический рак печени»

Резекция печени в сочетании с химиотерапией при изолированных метастазах колоректального рака является единственным методом лечения, дающим шанс на продолжительную выживаемость.

Оптимальным объемом операции является анатомическая резекция с отступлением от края опухоли не менее 1 см. При невозможности достижения такого уровня резекции оправдана атипичная («околоопухолевая») резекция с дополнительной обработкой среза печени (крио-, термовоздействие).

При синхронных метастазах оптимальным методом лечения является симультанная операция. Допустима двухэтапная операция, особенно при наличии сопутствующих заболеваний, необходимости удаления большого объема печеночной паренхимы и т.п.

Резекция печени по поводу метастазов колоректального рака при наличии внепеченочных метастазов показана в тех случаях, когда эти метастазы также могут быть удалены.

При метастазах неколоректального рака резекции печени абсолютно показаны, когда имеют место метастазы рака почки, надпочечника, нейроэндокринного рака. При метастазах рака яичка, яичников, молочной железы операция целесообразна в случае неэффективной химиотерапии. При метастазах рака других локализаций показания для резекции печени находятся в состоянии разработки.

Больные с изолированным нерезектабельным поражением печени должны получать химиотерапию с включением современных схем лечения. Это позволяет в 15-30% перевести процесс в операбельное состояние. Резекция печени должна производиться в тот момент, когда опухоль станет технически резектабельной.

Полный эффект лечения, определяемый радиологически, редко полностью соответствует морфологическим данным. Резекция печени должна включать сегменты, поражение которых было определено до начала лечения.

Предоперационная эмболизация или перевязка ветвей воротной вены показана, когда предполагаемый объем остающейся части печени ? 20% общего объема печени — у больных с нормальной печеночной паренхимой, — у больных, получавших предоперационную химиотерапию и ? 40% — у больных с циррозом печени (группа А по Child).

Именно резекция, а не радиочастотная аблация (РЧА), является методом выбора при резектабельных метастазах рака в печени. РЧА может использоваться как локальный метод лечения метастазов у больных, которым резекция печени не показана.

Всем больным после резекции печени по поводу метастазов колоректального рака показана адъювантная химиотерапия с использование современных схем лечения (FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI).

«Тяжелый острый панкреатит (ТОП)»

Механизмы развития острого панкреатита, особенно тяжелого, делает временной фактор при осуществлении диагностических и лечебных мероприятий чрезвычайно важным. Это обусловлено фазовым течением заболевания, прогноз которого прямо связан с интенсивностью и правильностью действий в ранней фазе.

Главной задачей врача приемного отделения, также как других специалистов (хирургов, реаниматологов, диагностов) является установление диагноза острого панкреатита (ОП), определение его тяжести и, связанной с этим, лечебной тактики. Достоверными признаками ТОП являются наличие полиорганной дисфункции в ранней фазе и гнойных осложнений при поступлении больного в более поздних фазах.

Такие пациенты госпитализируются в реанимационное отделение, где незамедлительно должна быть начата соответствующая интенсивная терапия. Одновременно следует проводить необходимые клинические, лабораторные и инструментальные исследования с целью объективизации состояния пациента, тяжести процесса, выявления осложнений и определения лечебной тактики.

При отсутствии признаков ТОП больной госпитализируется в хирургическое отделение, где проводится динамическое наблюдение, заключающееся в оценке состояния больного каждые 3 часа, и лечение. При ухудшении состояния больной должен быть переведен в реанимационное отделение.

Современные методы диагностики направлены на выявление изменений поджелудочной железы (ПЖ), парапанкреатической клетчатки, оценке состояния других органов и систем. Получаемая информация используется для оценки тяжести состояния больных согласно прогностическим системам (Ranson, Apache II, Imrie, Glasgo, SAPS и др.). С этой точки зрения, наиболее достоверными признаны данные определения уровней липазы, амилазы, лактатдегидрогеназы (признаки деструкции), С-реактивного белка (маркер панкреонекроза), прокальцитонина (маркер инфицирования); динамических ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением; тонкоигольной аспирации жидкостных скоплений под контролем указанных методов с микробиологическим исследованием.

Ранняя консервативная терапия ТОП включает обезболивание, коррекцию гомеостаза, детоксикацию, подавление секреции ПЖ, профилактику инфицирования, стрессорных язв, иммунокоррекцию, компенсацию гликемических нарушений, нутритивную поддержку и деконтаминацию кишечника. С целью подавления секреции и детоксикации следует шире применять интестинальный лаваж охлажденными растворами. Методы экстракорпоральной детоксикации (ультрафильтрация, плазмо- и гемосорбция и др.) наиболее эффективны в случае их превентивного применения до развития полиорганной недостаточности. Для нутритивной поддержки в ранней фазе используются растворы электролитов, глюкозы и аминокислот. Сбалансированные питательные смеси целесообразно применять после восстановления всасывательной способности кишечника (достижении в ходе почасового мониторинга интестинального лаважа менее 50% объема возвращения жидкости).

Отношение к острым жидкостным скоплениям (ОЖС) должно быть дифференцированным. ОЖС лишены оболочки, содержимое их агрессивно за счет высокой концентрации панкреатических ферментов, они способны как распространяться по забрюшинной клетчатке, вызывая ее поражение, так и отграничиваться, с возможным инфицированием. В большинстве случаев ОЖС размерами менее 5 см рассасываются под воздействием адекватной терапии. При выявлении увеличения парапанкреатических скоплений более 5 см целесообразно произвести тонкоигольную пункцию с оценкой количества эвакуированной жидкости и активности в ней амилазы. В случае высокой активности амилазы и отсутствии тенденции к уменьшению ОЖС следует производить повторные пункции, несмотря на отсутствие инфицирования, согласно данным микробиологического исследования. Показанием к дренированию ОЖС является быстрый темп накопления жидкости с высокой активностью амилазы, что свидетельствует о деструкции протоков ПЖ. Следует использовать широкие дренажи (не менее 0,5см в диаметре) с обязательной аспирацией содержимого.

Показания к нежелательным ранним (до 5 суток) операциям при ТОП должны быть четко обоснованы. Они применяются для предупреждения распространения панкреонекроза, развитии перитонита, а также при безуспешности борьбы с полиорганной недостаточностью.

При отграниченных формах инфицированного панкреонекроза (абсцесс, киста) применяются пункционно-дренажные или минимальноинвазивные методы хирургического лечения. Дооперационная локализация распространения поражения дает возможность формирования забрюшинных стом (бурсооментостомы, люмбостомы, стомы подвздошной области и необходимости их сочетаний). Методика операций через указанные стомы эффективна при левостороннем и центральном расположении забрюшинных некрозов. При правостороннем распространении, а также при отсутствии четких данных о распространенности панкреонекроза целесообразно выполнение лапаротомии с последующим созданием забрюшинных доступов для повторных санаций.

При инфицированном панкреонекрозе без тенденции к отграничению целесообразно выполнение известных открытых оперативных вмешательств, которые наиболее эффективны при трансабдоминальных доступах. Эти методы в ряде случаев предполагают этапные санации гнойных очагов и должны носить органосохраняющий характер.

Билиарный ТОП наблюдается в 10-15 % случаев и, как правило, обусловлен с обтурацией устья главного панкреатического протока желчным камнем и сопровождается симптомами желчной гипертензии. Эндоскопическое вмешательство с ЭПСТ и удалением обтурирующего камня прерывает развитие изменений в ПЖ только на ранних стадиях заболевания. При прогрессировании ТОП проводятся представленные выше мероприятия.

В настоящее время используется классификация острого панкреатита, принятая в Атланте в 1992 году. Экспертные оценки, изменяющие используемую классификацию, принимаются по мере накопления новых фактов. Предложения по изменению указанной классификации требуют систематизации и специального обсуждения на конгрессе Ассоциации в 2008 г. с целью их направления в соответствующий экспертный совет. Для этого образована комиссия из членов Ассоциации во главе с вице-президентом, член-корреспондентом РАМН, проф. В.А.Кубышкиным.

Конгресс считает необходимым обратиться в Минздрасоцразвития РФ с предложением о включении больных тяжелым острым панкреатитом в Перечень видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, представляемой населению Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2007 году, в соответствии с приказом №320 от 07 мая 2007г., так как добиться заметного улучшения результатов чрезвычайно затратного лечения этих пациентов только за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) не представляется возможным.

«Травма печени»

В последние годы число повреждений печени, осложненных шоком и кровопотерей увеличилось. Диагностика этих повреждений основана на данных УЗИ, КТ, МРТ позволяющих определить тяжесть повреждения самой печени, других органов брюшной полости, а также объем и распространенность гемоперитонеума. При ограниченной изолированной травме печени, гемоперитонеуме, локализующемся в одной анатомической области и стабильной гемодинамике допустимо консервативное ведение пострадавших.

Важным методом диагностики и лечения при повреждениях печени I-II степени является видеолапароскопия, позволяющая не только оценить характер повреждения печени, но и выявить другие повреждения в брюшной полости, эвакуировать кровь, в ряде случаев осуществить гемостаз травмированной печени. При неэффективности эндоскопического гемостаза показана лапаротомия.

Для интраоперационной диагностики повреждений желчных протоков наиболее информативнвм методом является холангиография. При подозрении на повреждение крупных внутрипеченочных протоков осуществляется дренирование желчного дерева. Оптимальным вариантом является дренирование общего желчного протока. При нестабильной гемодинамике может применяться холецистотома.

Лечебная тактика при гематомах печени зависит от их размеров и динамики. Не нарастающие, небольшие гематомы печени требуют консервативной терапии. При нарастающих и больших (более 10 см) гематомах необходима хирургическая коррекция. Преимущество следует отдавать селективной эмболиизации артерий печени и пункционному ведению под контролем УЗИ.

Травматическая гемобилия требует установки точной локализации источника кровотечения методом СКТ-ангиографии и инвазивной ангиографии. При артериобилиарных фистулах показана эмболизация.

При травмах и ранениях печени гемостаз должен быть достигнут непосредственно в ране печени. Перевязка общей печеночной артерии может использоваться лишь в крайних, особо тяжелых случаях.

Для оценки тяжести повреждения или ранения печени необходима ее мобилизация, так как без этого невозможна оценка состояния VI-VII-VIII сегментов печени. В ряде случаев для оценки и устранения повреждений необходимо расширение доступа вплоть до тораколапаротомии справа.

При правосторонних торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени хирургическую тактику диктует клиническая картина. Если имеется клиника повреждения брюшной полости и правой плевральной полости, первоочередным мероприятием является дренирование последней. Достоверно оценить источник кровотечения и характер повреждения печени возможно только из абдоминального доступа. Если имелись показания к торакотомии и в ходе операции выявлено ранение диафрагмы и печени, возможно ушивание раны со стороны плевральной полости. Однако, при этом следует предусмотреть выполнения диагностической лапароскопии для оценки возможных других повреждений и ликвидации гемоперитонеума.

Перспективы улучшения результатов лечения травм печени прямо связаны с возможностью концентрации пострадавших в специализированных учреждениях (центрах), располагающих необходимым оснащением и кадровым составом. Однако, при этом надо помнить о необходимости проведения диагностических и лечебных мероприятий в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении, задачей которого являются противошоковые мероприятия и остановка кровотечения. Дальнейшую диагностику и лечебные мероприятия следует выполнять в специализированном учреждении.

Санкт-Петербург

21 сентября 2007г.

профессор Буриев И.М

профессор Глабай В.П

профессор Цвиркун В.В.