1999г., 4-5 февраля, г. Кемерово

1. Рак поджелудочной железы.
2. Гемангиомы печени.
3. Травмы поджелудочной железы

Резолюция

Раздел 1. Рак поджелудочной железы.
Основными причинами, снижающими эффективность радикального хирургического лечения рака поджелу-дочной железы, является раннее метастазирование (даже при операбельной опухоли) и резистентность к химио-и радиотерапии.
Весь арсенал диагностических методов, включающих рентгеноконтрастные исследования желудочно-кишеч-ного тракта, эндоскопические и чрескожные методы, селективную ангиографию, УЗИ, КГ, исследования маркеров крови, не всегда позволяет поставить диагноз на ранней стадии заболевания. Следует различать протоковую аде-нокарциному (наиболее злокачественное течение), опухоли периампулярной зоны и неэпителиальные опухоли, и руководствоваться этим при выборе метода операции и анализе ее результатов. Морфологическая верификация опухоли и ее вид (высоко-, низкодифференцированная) во многом определяют результаты лечения.
Механическая желтуха, развивающаяся вследствие блока дистального отдела гепатикохоледоха, является на-иболее частым осложнением рака поджелудочной железы и, нередко, первым проявлением заболевания. Вопрос об одномоментной радикальной операции или предварительной декомпрессии желчных протоков должен решаться индивидуально, с учетом длительности желтухи, холангита, проявлений печеночной и полиорганной недостаточно-сти. Способы декомпрессии на 1 этапе могут быть разнообразными: от простой холецистостомы (в том числе ла-пароскопической или под контролем УЗИ) до чрескожных гепатикохолангиостомий и эндопротезирования. При ра-ке большого дуоденального соска предварительная декомпрессия может осуществляться путем папиллотомии. Пред-почтение на 1 этапе должно быть отдано наружному дренированию, при выполнении билиодигестивных соустий целесообразно производить гепатикоеюноанастомоз с кишкой, отключенной по Ру не менее 100 см, что значитель-но сокращает сроки II этапа операции.
При выполнении панкреатодуоденальной резекции (ПДР) целесообразно иметь данные о состоянии регио-нарных лимфоузлов до этапа пересечения поджелудочной железы. При наличии в них метастазов, а также при низкодифференцированной опухоли поджелудочной железы радикальную операцию производить нецелесообразно, т.к. по средней продолжительности жизни больных она не имеет преимуществ перед паллиативной.
Узловым моментом, во многом определяющим ближайшие результаты операции, является выбор метода об-работки культи поджелудочной железы. Основными критериями выбора являются состояние паренхимы поджелу-дочной железы («плотная, мягкая») и диаметр панкреатического протока. При благоприятных условиях (плотная железа, большой диаметр протока) возможно наложение продольного панкреатикоеюноаиастомоза. При неблагоприятном состоянии («мягкая» железа, малый диаметр протока) целесообразно производить наружное дренирова-ние с последующей панкреатикоеюностомией или окклюзией. При этом следует тщательно осуществлять гемо-стаз поджелудочной железы. При плотной железе и нормальном диаметре протока возможно наложение панкре-атоеюно- и панкреатогастроанастомоза на дренаже-каркасе.
Сохранение пилорического отдела желудка при ПДР способствует появлению гастростаза, в связи с этим эту модификацию операции следует применять с осторожностью. Целесообразность операции должна определять-ся главным образом онкологическими принципами, этот вид ПДР предпочтительнее выполнять у больных раком большого дуоденального соска и терминального отдела общего желчного протока, но не головки поджелудочной железы.
Для улучшения отдаленных результатов операции предполагается осуществлять лимфаденэктомию и неврэк-томию области печеночно-двенадцатиперстной связки, аорто-кавального промежутка, селезеночной артерии. Оце-нить эффективность лимфаденэктомии позволят дальнейшие наблюдения.

Раздел 2. Гемангиомы печени.
Большинство гемангиом являются результатом ангиодисплазии и требуют динамического наблюдения (УЗИ, КГ, иммунологические маркеры). При динамическом наблюдении следует учитывать не только размеры, но и струк-туру

образования. При малейших сомнениях в диагнозе для исключения рака следует производить прицельную чрескожную транспеченочную тонкоигольную пункцию с последующим цитологическим исследованием.
Абсолютным показанием к операции является быстрый рост гемангиомы и появление жалоб, развитие ос-ложнений в виде инфицирования, разрыва или гемобилии. Гемангиомы больших размеров требуют пристального динамического наблюдения, что связано с возможностью их разрыва и развития нарушений свертывающей сис-темы крови. При операциях следует стремиться к максимальному сохранению печеночной паренхимы. При раз-рыве гемангиомы и отсутствии условий для резекции печени следует произвести тугое тампонирование без про-шивания с последующей повторной операцией — резекцией печени. Хирургическое лечение гигантских геманги-ом печени должно осуществляться в специализированных отделениях с использованием всех современных мето-дов, снижающих риск операции и кровопотери, в том числе рентгеноэндоваскулярной эмболизации сосудов долипечени. Прямым показанием эндоваскулярной эмболизации является наличие вазобилиарного свища, приводяще-го к гемобилии.

Раздел 3. Травмы поджелудочной железы. Лечение повреждений поджелудочной железы, являющихся следствием закрытой травмы или ранения, ос-тается одной из трудных задач современной хирургии. Следует различать изолированные и сочетанные поврежде-ния поджелудочной железы (повреждение желудка, 12-перстной кишки, селезенки, ободочной кишки и др. орга-нов). До операции часто трудно диагностировать повреждения поджелудочной железы. Лапароскоиия также не яв-ляется специфическим методом диагностики. При лапаротомии необходима тщательная ревизия гематом области поджелудочной железы и забрюшинного пространства. При повреждении головки 12-перстной кишки следует про-извести мобилизацию поджелудочно-двенадцатиперстного комплекса и осуществить ревизию желчных протоков. При изолированной травме поджелудочной железы хирургическая тактика зависит от тяжести и уровня повреж-дения паренхимы и Вирсунгова протока. При выявлении травм протока необходимо осуществить его наружное дренирование. При подозрении на травму панкреатического протока — осуществить дренирование сальниковой сум-ки. Единственным показанием к установлению тампона является невозможность установки паренхиматозного кро-вотечения. При травме в области головки поджелудочной железы необходимо осуществить декомпрессию желч-ных протоков. При разМожжении стенок 12-перстной кишки необходимо произвести отключение кишки или, если Позволяет операционная ситуация, в редких случаях — панкреатодуоденальную резекцию. Для улучшения резуль-татов лечения, особенно в неясных диагностических наблюдениях, целесообразно осуществлять последовательные этапные операции с повторной ревизией области повреждения.