Vol. 11, №4 2006

27th Март 2009

Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза

С.З. Бурневич, В.М. Куликов, Н.А. Сергеева, К.В. Кирсанов, Л.А. Морозова

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии и курсом

сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ (заведующий – академик РАН и РАМН В.С. Савельев) Российского Государственного медицинского университета; Городская клиническая

больница № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – проф. О.В. Рутковский)

Проведен анализ результатов лечения 186 больных различными формами панкреонекроза в двух периодах наблюдения, отличающихся особенностями диагностики и вариантами применяемой хирургической тактики. Показано, что совершенствование программы обследования и объективной оценки тяжести заболевания, включающей КТ и определение в крови С-реактивного белка, позволяет улучшить качество диагностики вариантов развития заболевания и выработать показания к различным видам дренирующих операций. Разработанная тактика лечения и дифференцированный подход к выбору оперативных вмешательств позволили снизить летальность с 26 до 14%. Наилучшие результаты лечения получены у больных ограниченным и распространенным стерильным панкреонекрозом, а также при распространенном инфицированном процессе, протекающем с формированием абсцесса забрюшинной клетчатки.

Угнетение секреции поджелудочной железы в лечении больных острым панкреатитом

А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов, С.В. Калачев

Кафедра госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета (заведующий – академик РАМН

Н.О. Миланов) ММА им. И.М. Сеченова; Городская клиническая больница № 67 (главный врач – д.м.н. А.С. Шкода), Москва

Проведен анализ результатов лечения 142 больных острым панкреатитом и 23 пациентов с наружными панкреатическими свищами. Установлено, что отмывание кишечника физиологическим раствором с температурой 14–16°С с дополнительным введением Н2-блокаторов и октреотида способствует снижению секреции поджелудочной железы через наружные панкреатические свищи на 98,5%. Проведено сравнение эффективности применения кваматела и октреотида у 142 больных острым панкреатитом после предварительного отмывания кишечника охлажденным физиологическим раствором и без кишечного лаважа. Продолжительность болей составила 44,2 ± 4,6 и 54,9 ± 5,0 ч (p = 0,016), длительность гастростаза – 18,4 ± 2,1 и 36,1 ± 6,2 ч (p = 0,002). Концентрация холецистокинина составила 0,74 ± 0,06 и 1,11 ± 0,23 нг/мл (p = 0,159), секретина – 0,14 ± 0,03 и 0,76 ± 0,17 нг/мл (p = 0,01). Частота гнойных осложнений – 5 и 9,8% соответственно. Отмывание кишечника у больных острым панкреатитом на фоне полного парентерального питания значительно улучшает течение воспалительного процесса в поджелудочной железе и результаты лечения больных. Установлено, что применение Н2-блокаторов и октреотида не обладает выраженным эффектом подавления секреции поджелудочной железы без предварительного отмывания кишечника охлажденным физиологическим раствором.

Способы ортотопической трансплантации печени с сохранением нижней полой вены реципиента

Д.А. Гранов, Ф.К. Жеребцов, В.Н. Полысалов,

В.В. Осовских, В.В. Боровик, И.О. Руткин

Центральный научно-исследовательский институт Росздрава

(директор – академик РАМН А.М. Гранов), Санкт-Петербург

Для изучения возможности выполнения ортотопической пересадки полноразмерного трупного трансплантата печени с сохранением нижней полой вены реципиента подвергнуты анализу результаты 17 оперативных вмешательств. Применяли различные варианты кава-кавального анастомоза. Временное вено-венозное шунтирование не применяли. Установлено, что дифференцированное применение различных видов кава-кавального анастомоза, с учетом анатомических особенностей, позволяет выполнить ортотопическую пересадку полноразмерного трупного донорского органа с сохранением нижней полой вены реципиента практически в большинстве наблюдений без значимых гемодинамических нарушений и риска для больного.

Резекция печени: ближайшие результаты 132 операций

О.Г. Скипенко, З.С. Завенян, Н.Н. Багмет, П.В. Царьков,

Г.А. Шатверян, Л.О. Полищук, А.Г. Абдуллаев, В.В. Макарова

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН (директор – академик РАМН Б.А. Константинов)

Анализу подвергнуты ближайшие результаты лечения 132 пациентов, перенесших резекцию печени по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований. Возраст больных варьировал от 15 до 85 лет (средний возраст – 50,6 ± 14,5 года). Средняя продолжительность операции составила 5 ч (320 ± 123 мин; от 90 до 680 мин). Объем кровопотери отмечен в пределах 1 л (993 ± 682 мл; от 120 до 3500 мл). Интраоперационно гемотрансфузия произведена 68% больным, объем ее варьировал от 130 до 1900 мл (в среднем 695 ± 415 мл). Применение водного скальпеля позволило достоверно сократить объем кровопотери на этапе пересечения паренхимы с 812 ± 544 мл до 509 ± 403 мл; р = 0,04. Установлено, что уровень АсАТ и АлАТ, отражающий степень повреждения паренхимы печени, достигал своего максимума в 1 сут после операции, превышая дооперационные показатели в 8–10 раз, после чего значительно снижался к 3 сут и практически нормализовался к 7–9 сут после операции. Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 44 (33%) пациентов. Летальных исходов не было. Унивариантный анализ показал, что на развитие послеоперационных осложнений влияют объем резекции печени (р < 0,00001) и проведение реконструктивных операций на желчных путях (р = 0,005), а при мультивариантном анализе – только объем операции (р = 0,00376).

Высокоинтенсивное лазерное излучение в лапароскопической гепатобилиарной хирургии

А.Н. Пряхин

Южно-Уральский научный центр РАМН; Челябинский государственный институт лазерной хирургии (директор – член-корреспондент РАМН А.И. Козель); Уральская Государственная медицинская академия дополнительного образования (ректор – профессор А.А. Фокин); кафедра хирургии и эндоскопии (заведующий кафедрой – профессор С.А. Совцов)

Проведен сравнительный анализ результатов применения высокоинтенсивного лазерного излучения и высокочастотной электроэнергии в лапароскопической гепатобилиарной хирургии. Выполнено 30 экспериментальных операций на животных и 506 лапароскопических вмешательств в клинической практике (холецистэктомия, иссечение непаразитарных кист печени, биопсия печени). Установлено, что глубина некроза паренхимы печени после электрокоагуляции составила в среднем 2841,29 ± 129,6 мкм, после коагуляции лучом лазера – 1232,37 ± 17,79 мкм (p < 0,05). Доказано, что репаративные процессы после воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения протекают с меньшей экссудативной и лейкоцитарной реакцией, более ранним образованием полноценной грануляционной и менее грубой соединительной тканей. Использование лазеров высокой мощности вместо электрохирургических генераторов в клинической практике позволило уменьшить термическое повреждение паренхимы печени, снизить уровень интраоперационных осложнений с 9,6 до 2,8% (p < 0,05), сократить сроки стационарного лечения после лапароскопических вмешательств с 5,96 ± 2,27 до 3,31 ± 0,66 сут (p < 0,05).

Повреждение внутрипеченочных желчных протоков при ранении и закрытой травме живота

М.М. Абакумов, Д.Х. Цурова, Е.С. Владимирова, Л.В. Донова, Т.Г. Бармина

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (директор – член-корреспондент РАМН А.С. Ермолов), Москва

Подвергнуты анализу результаты лечения 1070 пострадавших с ранением и закрытой травмой печени. 32 пациентам проведены различные диагностические и лечебные мероприятия по поводу ограниченных скоплений желчи и крови. У 23 больных гематома или скопление желчи сформировались в результате закрытой травмы печени, у 9 – после ушивания ран печени. Чрескожное дренирование под контролем УЗИ произведено 27 больным, открытое дренирование – 3 пациентам, папиллосфинктеротомия – 2 пациентам. Показанием к дренированию ограниченных скоплений желчи и гематом считали нагноение, увеличение их объема. Чрескожное дренирование является эффективным миниинвазивным методом лечения этой категории больных.

Результаты чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в хирургии желчных путей

Х.С. Бебезов, Т.А. Осмонов, Б.Х. Бебезов, А.Э. Раимкулов, Т.А. Ермеков

Медицинский факультет Кыргызско-Российского cлавянского университета

(ректор – академик НАН КР В.И. Нифадьев), Бишкек

Анализу подвергнуты результаты обследования и хирургического лечения 120 больных с механической желтухой. Основную группу составили 69 (57,5%) больных, которым были произведены чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства, в контрольной группе миниинвазивные вмешательства не применяли. В основной группе интраоперационных осложнений не отмечено, в контрольной группе в 3 (5,9%) наблюдениях развилось кровотечение. Также в 12 (23,5%) наблюдениях контрольной группы выявлены послеоперационные осложнения. У 69 больных основной группы средняя продолжительность госпитализации составила 20,6 ± 3,0 дня, средний срок пребывания больных в стационаре после операции – 13,7 ± 1,0 дня. В контрольной группе средняя продолжительность госпитализации составила 25,6 ± 4,0 дня. Предложен оригинальный способ интраоперационного обнаружения внепеченочных желчных протоков. Применение двухэтапной тактики хирургического лечения больных механической желтухой с предварительной декомпрессией внепеченочных желчных протоков позволяет повысить эффективность реконструктивных хирургических вмешательств.

Хирургическое лечение кист поджелудочной железы с использованием криотехнологий

Б.И. Альперович, М.Е. Марьина, И.А. Лызко

Сибирский Государственный медицинский университет (ректор – академик РАМН В.В. Новицкий), Томск

Проанализированы результаты обследования и лечения 78 пациентов с кистами поджелудочной железы. Мужчин было 52 (67%), женщин – 26 (33%), средний возраст пациентов составил 43 года. Паразитарные кисты поджелудочной железы выявлены в 32 (41%) наблюдениях, в большинстве из них (91%) диагностирован описторхоз. Псевдокисты поджелудочной железы выявлены у 44 (56,4%) пациентов, истинные – в 2 (2,6%) наблюдениях. В 52 (66,7%) случаях использовали традиционные способы лечения, в 26 (33,3%) – в сочетании с криотехнологиями. Операции с применением криотехнологий использовали, в основном, при описторхозе. Действие сверхнизких температур на стенку кисты вызывает гибель эпителиальной выстилки описторхозной кисты, предупреждая развитие рецидива. Использование сочетанных операций с применением криотехнологий позволило в 2 раза уменьшить число послеоперационных осложнений, в 1,5 раза сократить среднюю продолжительность послеоперационного периода, снизить летальность с 5,8 до 3,8%.

Нейросетевой подход в определении тяжести острого панкреатита

В.М. Тимербулатов, И.И. Лутфарахманов, И.Х. Ишмухаметов,

А.П. Боронилова, П.И. Миронов

Кафедра хирургии с курсом эндоскопии Института последипломного образования Башкирского Государственного медицинского университета (ректор – член-корреспондент РАМН В.М. Тимербулатов); отделение реанимации и интенсивной терапии больницы скорой медицинской помощи (главный врач – к.м.н. Г.Ш. Ишмухаметов); Городской центр медицинской информатики (заведующий – А.П. Боронилова), Уфа

Применяя традиционные прогностические инструменты или единичные клинико-лабораторные критерии, трудно предсказать тяжесть острого панкреатита для каждого пациента. Используя базу данных пациентов, авторы разработали искусственные нейронные сети для стратификации тяжести острого панкреатита и сравнили ее с балльными системами Ranson, Glasgow и APACHE II. Нейронная сеть была представлена значимо лучше, чем все балльные системы (площадь под характеристической кривой равна 0,83). При чувствительности в 81% нейронная сеть продемонстрировала специфичность в 70% и положительную/отрицательную прогностическую ценность в 73 и 79% соответственно. Искусственные нейронные сети являются эффективным инструментом разработки моделей предсказания неблагоприятных исходов у пациентов с острым панкреатитом.

Способ восстановления кровотока в системе воротной вены после панкреатодуоденальной резекции

В.Н. Полысалов, Д.А. Гранов, Н.Н. Верясова, И.О. Руткин, С.П. Цурупа

Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт (директор – академик РАМН А.М. Гранов) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербург

С 2000-го по 2006 г. 36 больным выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция по поводу злокачественных опухолей поджелудочной железы, терминального отдела общего желчного протока, большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В 8 наблюдениях выявлено распространение опухоли на верхнюю брыжеечную вену, что потребовало выполнения ее резекции и реконструктивной операции. При необходимости удаления части воротной и верхней брыжеечной вен на большом протяжении в 2 наблюдениях применен способ нестандартного восстановления кровотока в системе воротной вены, который включал на начальном этапе сосудистой реконструкции формирование спленопортального анастомоза и последующее создание мезентерикокавального анастомоза. Несмотря на необходимость выполнения резекции сосудов в системе воротной вены, способ позволяет сократить время ишемии печени за счет раннего восстановления воротного кровотока, избежать использования аутовенозных вставок, сосудистых протезов и временных обходных шунтов, а также уменьшить вероятность тромбоза брыжеечных вен.

Пути улучшения результатов панкреатодуоденальной резекции у больных с опухолями периампулярной зоны

А.В. Шабунин, В.В. Бедин, М.М. Тавобилов,

И.Н. Лебединский, К.А. Ходателев, З.А. Багателия

Курс гепатопанкреатобилиарной хирургии РМАПО (руководитель курса – профессор А.В. Шабунин) при кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии; Городская клиническая больница имени С.П. Боткина (главный врач – профессор В.Н. Яковлев), Москва; Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского (главный врач – М.И. Ликстанов); Кузбасский областной гепатологический центр (директор – В.В. Бедин), Кемерово

В работе представлены результаты радикального лечения больных опухолью гепатопанкреатодуоденальной зоны, полученные в двух хирургических клиниках. 1-ю группу составили 105 пациентов Кузбасского областного гепатологического центра (г. Кемерово), вторую – 42 пациента, обследованных в ГКБ им. С.П. Боткина (Москва). При обследовании и лечении пациентов 2-й группы дополнительно применяли МРХПГ, КТ с болюсным контрастированием, специальную предоперационную подготовку (энтеральное введение желчи и адекватное назначение ферментных препаратов), интраоперационную артериальную масляную химиоэмболизацию, формирование панкреатоеюноанастомоза оригинальным способом. Применение представленных методов диагностики и лечения позволили увеличить число радикальных операций на 5,9%, уменьшить число послеоперационных осложненйи с 29,5 до 11,9%, снизить уровень послеоперационной летальности с 7,6 до 4,8%.

Лечение панкреонекроза с использованием аппарата ультразвуковой дезинтеграции тканей CUSA Excel

В.Д. Сахно, А.М. Мануйлов, К.А. Рамадан

Кубанская государственная медицинская академия, Краснодар (ректор – профессор Б.Г. Ермошенко);

кафедра хирургии, урологии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС (заведующий – профессор А.М. Мануйлов); Краснодарская городская многопрофильная больница № 2 (главный врач – д.м.н. Г.А. Пенжоян)

В работе представлен анализ результатов применения аппарата ультразвуковой дезинтеграции CUSA EXcel в лечении панкреонекроза. Метод использован в лечении 9 больных во время лапаротомии для одномоментного удаления биологически несформированных секвестров. Аппарат ультразвуковой дезинтеграции тканей CUSA EXcel, создавая кавитационный эффект и постоянный лаваж, позволил наиболее полно удалить некротизированную ткань, осуществляя надежный гемостаз. В результате применения метода удалось уменьшить эндотоксикоз, сократить сроки лечения, отказаться от релапаротомии и программированного промывания брюшной полости. Послеоперационный период у двух больных осложнился формированием жидкостного скопления в сальниковой сумке, что потребовало применения пункции под контролем УЗИ. Отмечен 1 летальный исход. Применение аппарата ультразвуковой дезинтеграции CUSA EXcel с целью максимального удаления некротизированных тканей позволяет достичь наиболее полной санации при панкреонекрозе без нарушения естественного грануляционного барьера, уменьшить травматичность и сроки лечения.

Гепаторенальный синдром и трансплантация печени

В.А. Гуляев, И.В. Александрова, В.В. Киселев, И.В. Погребниченко,

С.В. Журавель, Е.Н. Дорофеева, М.С. Новрузбеков, А.В. Чжао

Отделение трансплантации печени; отделение острых эндотоксикозов

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (директор – член-корреспондент РАМН А.С. ермолов), Москва

Профилактика острого послеоперационного панкреатита

С.В. Морозов, В.Л. Полуэктов, В.Т. Долгих

Кафедра хирургических болезней с курсом урологии (заведующий – профессор В.Л. Полуэктов); кафедра патофизиологии с курсом клинической патофизиологии (заведующий – профессор В.Т. Долгих) Омской государственной медицинской академии (ректор – профессор А.И. Новиков)

Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии и резекции желудка

А.И. Нечай, К.В. Новиков

Кафедра факультетской хирургии (начальник – член-корреспондент РАМН Н.А. Майстренко);

кафедра амбулаторной хирургии (начальник – профессор В.В. Воробьев) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Комплексное лучевое исследование в определении показаний к лапароскопической резекции поджелудочной железы

Г.Г. Кармазановский, Ю.А. Степанова, Н.И. Яшина, В.А. Кубышкин,

И.А. Козлов, К.Д. Далгатов, Ю.Г. Старков, А.И. Щеголев

Институт хирургии им. А.В. Вишневского (директор – академик РАМН В.Д. Федоров) РАМН, Москва

Резолюция XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ “Актуальные проблемы хирургической гепатологии”

В.В. Цвиркун, И.М. Буриев, В.П. Глабай, П.С. Ветшев

27–29 сентября 2006 г., Алматы, Казахстан

Секция молодых ученых XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ

Д.Н. Панченков, Ю.А. Степанова