Резолюция XVII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ.
15-17 сентября 2010 г., г. Уфа
Resolution of XVII International Congress of Surgeon- Hepatologists of SIS Countries
15-17 September 2010, Ufa
«Осложнения псевдокист поджелудочной железы».
Псевдокисты являются последствием острого некротизирующего панкреатита, хронического рецидивирующего панкреатита и травмы поджелудочной железы. Среди больных с панкреатическими псевдокистами частота развития разнообразных вторичных осложнений достигает 50%.
Инфицирование псевдокисты, подтверждаемое бактериологическим исследованием пунктата, может протекать бессимптомно, требуя лишь консервативной и антибактериальной терапии. У 8-15% таких больных развивается абсцедирование псевдокист с выраженной симптоматикой, что требует срочного хирургического лечения минимально инвазивными или традиционными способами.
Кровотечения в полость псевдокист и далее в просвет желудочно-кишечного тракта или брюшную полость — одно из наиболее тяжелых осложнений, сопровождающихся высокой летальностью. Для диагностики используют инструментальные методы: УЗИ, СКТ, МРТ, ангиографию, позволяющие выявить источники кровотечения — псевдоаневризмы селезеночной артерии и других ветвей чревного артериального ствола. Ангиографичекое исследование завершается эндоваскулярным лечебным вмешательством (эмболизацией или стентированием, или совместным применением этих методов в соответствующих сосудистых коллекторах), эффективность которого зависит от локализации псевдокисты и других факторов. В случае невозможности эндоваскулярных вмешательств или их неэффективности необходимо выполнять традиционные хирургические операции.
В критическом состоянии на высоте кровотечения методом выбора является вскрытие полости кисты с прошиванием кровоточащего сосуда и последующим наружным дренированием кистозной полости. Данный вариант не исключает возможность рецидива кровотечения. Более радикальным способом лечения псевдокист ПЖ, осложненных кровотечением являются резекции, объем которых обусловлен локализацией и имеющимися патологическими изменениями. При этом необходимо учитывать тяжесть состояния больного и возможности лечебного учреждения.
Развитие механической желтухи и дуоденальной непроходимости наиболее характерно для пациентов с обширной, часто нагноившейся псевдокистой, с тенденцией к прогрессирующему увеличению, при её локализации в головке ПЖ. В острой стадии предпочтительна чрескожная пункция и дренирование абсцедирующей кистозной полости. При сохраняющейся билиарной гипертензии и развитии стойкого панкреатического свища необходима билиарная декомпрессия, а в последующем формирование билио- и панкреатодигестивного анастомозов или более радикальное вмешательство.
Перфорация инфицированных псевдокист в брюшную полость часто происходит на фоне некротизирующего панкреатита. Хирургическое лечение этого осложнения сопровождается высокой послеоперационной летальностью. В отличие от этого при микроперфорациях неинфицированных псевдокист с развитием «панкреатического асцита» проведение своевременного хирургического лечения обычно сопровождается благоприятными результатами. Формирование цистодигестивного соустья и дренирование протоковой системы приводит к закрытию микродефекта в стенке кисты.
Перфорация псевдокисты в полый орган (желудок, ободочную или двенадцатиперстную кишку) не может рассматриваться в качестве «самоизлечения» и часто сопровождается нагноением кисты, кровотечением из сосудов капсулы кисты или стенки полого органа.
Частота и тяжесть вторичных осложнений панкреатических псевдокист, неэффективность консервативной терапии и трудности их хирургического лечения диктует необходимость активной хирургической тактики у больных с хроническим панкреатитом, осложненных кистообразованием.
Стойкие панкреатические свищи после выполнения операций на ПЖ по поводу панкреатита, осложненного образованием псевдокист, в большинстве случаев поддаются консервативному лечению с использованием окреотида, парэнтерального и энтерального зондового питания. При неуспехе такой терапии показано дифференцированное использование стентирования главного панкреатического протока, панкреато-дигестивных анастомозов, либо резекций ПЖ.
«Современные методы лечения больных с портальной гипертензией».
Основными прогностическими признаками развития гастроэзофагеальных кровотечений являются результаты эндоскопического исследования: степень варикозного расширения вен пищевода, наличие телеангиоэктазий, супервариксов, истончение слизистой, синюшность, эрозивный эзофагит. Достоверные клинические прогностические признаки развития гастроэзофагеальных кровотечений не установлены. Дополнительными фактороми, повышающим риск кровотечения являются интенсивный гепатофугальный кровоток по левой желудочной вене и высокий портокавальный градиент давления по данным ультразвукового исследования и ангиографии. Необходимости в модификации оценки функционального состояния печени в настоящее время нет.
Лечение кровотечений из вен пищевода и желудка должно проводиться комплексно. В случае профузного характера кровотечения показано применение зонда-обтуратора стандартной модификации (типа Блэкмора) в сочетании с комбинированной лекарственной терапией, направленной на снижение портального давления (препараты группы нитратов, ?-блокаторов, после стабилизации давления и препараты группы сандостатина). Пациентам с кровотечением показано выполнение срочного эндоскопического исследования для определения источника геморрагии. Для купирования кровотечений следует отдавать предпочтение эндоскопическим способам гемостаза. В случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методик показано срочное хирургическое лечение с целью азигопортального разобщения. Методика азигопортального разобщения предусматривает максимальное прошивание вен пищевода и деваскуляризацию желудка. При наличии гастроэзофагеального рефлюкса вмешательство может дополняться фундопликацией и крурорафией.
Для профилактики кровотечений показано выполнение эндоскопического лигирования или склеротерапии подслизистых вен, а при его неэффективности селективное или парциальное портокавальное шунтирование при компенсированной или субкомпенсированной функции печени.
TIPS показано при наличии рецидивирующих кровотечений из вен пищевода и неэффективности эдоскопического лигирования и склеротерапии у больных с диуретикорезистентным асцитом с последующей постановкой пациентов на лист ожидания трансплантации печени.
Выполнение эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии целесообразно для коррекции явлений вторичного гиперспленизма с геморрагическим синдромом.
Для лечения резистентного асцита возможно выполнение перитонеовенозного шунтирования, реинфузии асцитической жидкости или TIPS.
Орототопическая трансплантация печени показана больным с печеночно-клеточной недостаточностью, которая определяется по критериям Child—Pugh или MELD. Кадидатам на трансплантацию при необходимости шунтирующих операций следует применять TIPS, селективное или парциальное шунтирование.
«Современные технологии резекций печени».
Резекция печени остается основным методом радикального лечения злокачественных опухолей и других очаговых образований печени.
Метод выделения глиссоновых ножек «ad massam» является надежным способом повышения радикальности, снижения травматичности анатомических секторальных и обширных резекций печени при ее очаговых поражениях. Использование экстракапсулярного доступа к долевым и секторальным глиссоновым ножкам, наряду с раздельным выделением ветвей воротных сосудов печени, является методом выбора и позволяет проводить селективную сосудистую изоляцию долей и секторов печени. Метод выделения глиссоновых ножек «ad massam» противопоказан при сдавлении опухолью ворот печени или опухолевой инвазии воротных сосудисто-секреторных элементов.
Разделение ткани печени при ее резекции должно носить прецизионный характер, чему способствует применение современной аппаратуры (ультразвуковые деструкторы-аспираторы, ультразвуковые ножницы? водоструйные диссекторы и др.). Использование метода Habib может быть рекомендовано для профилактики интраоперационной кровопотери при резекции печени на фоне ее цирроза и других диффузных поражениях, сопровождающихся повышенной кровоточивостью.
Применение приема Pringle, как правило, носит вынужденный характер в случае неэффективности гемостаза при разделении ткани печени. Прерывистое пережатие гепатодуоденальной связки длительностью до 1 часа с целью профилактики интраоперационной кровопотери целесообразно при вовлечении в опухоль магистральных ветвей воротной вены и повышенной диффузной кровоточивости ткани печени и других диффузных поражений. В стандартных ситуациях применение приема Pringle не является обязательным.
Гепатизация раны печени не должна быть методом окончательного гемостаза после завершения резекции. Прецизионный гемо- и холестаз на срезе печени является надежным методом профилактики развития интра- и послеоперационных осложнений в виде кровотечений, желчеистечений, формирования жидкостных скоплений и желчных свищей.
Важными условиями профилактики желчеистечения и формирования желчных свищей являются соблюдение анатомических ориентиров при выполнении резекции печени, прецизионное лигирование или ушивание резецируемых желчных протоков. В качестве дополнительных методов диагностики негерметичности желчного дерева могут быть использованы введение в его просвет растворов нейтральных красителей или интраоперационная холангиография.
Снижение центрального венозного давления на этапе резекции печени целесообразно для уменьшения интраоперационной кровопотери, как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с методами сосудистой изоляции печени. Применение аппарата возврата крови является важным условием резекции печени с прогнозируемой массивной кровопотерей.
Тотальная сосудистая изоляция с пережатием нижней полой вены не является рутинным методом профилактики интраоперационной кровопотери при резекции печени, но целесообразна при инвазии опухоли в нижнюю полую вену и резекции нижней полой вены.
Тотальная сосудистая изоляция без пережатия нижней полой вены может быть рекомендована при поражении дорзальных сегментов печени. При вовлечении в опухоль печеночных вен, поражении центральных сегментов и при обширных резекциях печени с целью уменьшения кровопотери и снижения частоты послеоперационных осложнений целесообразно применение раздельной сосудистой изоляции долей печени, что требует владения доступами к магистральным сосудам глиссоновых и кавальных ворот печени.
Целесообразность лимфодиссекции при первичном и метастатическом раке нуждается в дальнейшем исследовании и необходима при холангиоцеллюлярном раке. Профилактику диссеминации опухолевых клеток и микрометастазов обеспечивает метод «подвешивания» печени, чему также способствует деваскуляризация резецируемой доли печени без ее предварительной мобилизации.
При билобарном поражении печени первичным и метастатическим раком наиболее радикальным методом лечения является обширная резекция наиболее пораженной доли печени с удалением (атипичная резекция, РЧА) единичных (до 3 см) метастазов в контралатеральной доле. В случае угрожаемой острой печеночной недостаточности обширной резекции должна предшествовать портоэмболизация (лигирование ветвей воротной вены удаляемой доли) с последующей резекцией не ранее, чем через 3 недели при отсутствии прогрессирования заболевания и достаточной гипертрофии остающейся доли.
При колоректальном раке с метастазами в печень после тщательной интраоперационной ревизии и подтверждения возможности симультантной резекции печени и толстой кишки в первую очередь следует выполнять вмешательство на печени, которое является асептическим и более травматичным этапом операции.
Интраоперационное УЗИ печени вместе с интраоперационной ревизией должны быть обязательным и окончательным методом диагностики и определения топографии очаговых образований печени, а также оценки индивидуальных особенностей сосудистой анатомии печени.
Прием «подвешивания» печени целесообразен для использования в онкологической практике для предупреждения диссеминации опухолевых клеток, однако его влияние на объем интраоперационной кровопотери требует дальнейшего изучения.
Инвазия злокачественной опухоли в нижнюю полую вену не всегда является противопоказанием к резекции печени, которая в необходимом объеме, включая резекцию и протезирование нижней полой вены, должна проводиться в специализированных стационарах, располагающих современным оборудованием и квалифицированными сосудистыми хирургами.
Характер вмешательства на нижней полой вене зависит от распространенности ее поражения и может проводиться в объеме тромбэктомии, краевой резекции, пластики заплатой, протезирования. Оптимальным методом восстановления кровотока по нижней полой вене при ее циркулярной резекции в случае невозможности анастомозирования конец в конец является линейное протезирование протезом Гортекс. При невозможности линейного протезирования может быть рекомендовано обходное кавакавальное шунтирование.
Использование аппарата вено-венозного шунтирования не является обязательным условием резекции печени с вмешательством на нижней полой вене, воротной и печеночных венах.
Современный уровень развития резекционной хирургии печени диктует необходимость расширения показаний к вмешательствам на воротных сосудах печени и печеночных венах в случае их инвазии опухолью и опухолевом тромбозе: выполнение резекции сосудов с их пластикой, а также тромбоэктомия повышают радикальность операции и улучшают отдаленные результаты. Тромбэктомию следует считать целесообразной при возможности полного удаления опухолевого тромба. Противопоказанием к резекции и пластике магистральных сосудов печени является инвазия опухолью обеих долевых ветвей воротной вены или всех печеночных вен в кавальных воротах печени.
Современные технологии лапароскопических и роботассистированных резекций печени могут быть рекомендованы при поражении передних и латеральных сегментов печени, поскольку ближайшие результаты этих операций свидетельствуют об их меньшей травматичности, а отдаленные результаты при злокачественных опухолях не уступают отдаленным результатам открытых резекций печени. Результаты обширных лапароскопических резекций печени нуждаются в дальнейшем изучении.
Цвиркун В.В., Буриев И.М., Глабай В.П.