Профилактика выброса опухолевых клеток в кровяное русло при резекциях печени

Ю.И. Патютко, Х.В. Бадалян, Ю.И. Вульфова, Н.Н. Тупицын

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН М.И. Давыдов)

У 48 больных злокачественными опухолями печени с помощью моноклональных антител KL-1 и САМ 5.2 определяли наличие опухолевых клеток в крови. Положительный результат получен в 32% наблюдений. Для уточнения влияния мобилизации печени при резекции стандартным методом на выведение опухолевых клеток в кровяное русло взятие проб крови проводили до и после мобилизации печени. Из 33 больных до мобилизации печени опухолевые клетки обнаружены в крови 8 (32%) пациентов, после мобилизации печени – в пробах крови 18 (54,5%) больных. Представлен отработанный метод “no-touch surgery” при резекциях печени, когда пораженную часть печени мобилизуют после лигирования соответствующей триады и дренирующей печеночной вены. У 15 больных, оперированных таким методом, до и после мобилизации число опухолевых клеток в крови оставалось одинаковым. Поскольку выброс опухолевых клеток при резекции печени методом “no-touch surgery” не увеличивается, это может стать основанием для внедрения метода в клиническую практику, что позволит снизить риск отдаленного метастазирования злокачественных опухолей печени после ее резекции.

Хирургическое лечение эхинококкоза печени

В.Л. Полуэктов, В.Ю. Шутов, О.В. Никитин

Омская государственная медицинская академия (ректор – А.И. Новиков), ГУЗ МСЧ № 10, Межрегиональный специализированный центр хирургии печени (главный врач – В.Г. Бережной)

С целью улучшения результатов лечения больных эхинококкозом печени разработан алгоритм хирургического лечения. Выбор оперативного вмешательства зависел от обширности поражения, локализации кисты в печени и стадии заболевания. Разработанная тактика хирургического лечения эхинококкоза печени была использована у 60 больных основной группы с 1998 по 2005 гг. Контрольную группу составили 47 больных, пролеченных с 1989 по 1997 гг. На основании проведенного сравнительного анализа результатов лечения больных эхинококкозом печени в обеих группах сделан вывод об эффективности разработанного алгоритма хирургического лечения.

Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагальных кровотечений у больных с портальной гипертензией

В.М. Лебезев, А.К. Ерамишанцев, Р.С. Григорян

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии (зав. – проф. А.К. Ерамишанцев) РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН (директор – академик РАМН Б.А. Константинов), Кафедра госпитальной хирургии № 1 (заведующий – академик РАМН Н.О. Миланов) ММА им. И.М. Сеченова на базе ГКБ № 20 (главный врач – Л.Л. Тутанцев), Москва

Проведен анализ результатов портокавального шунтирования (1-я группа), прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка (2-я группа) и сочетанных операций (3-я группа) в раннем послеоперационном периоде у 759 больных циррозом печени и внепеченочной портальной гипертензией. Отдаленные результаты вмешательств изучены у 549 больных, оперированных в 1984–2005 гг. Ранний рецидив кровотечения отмечен у 41 (12,9%) пациента 1-й группы, у 17 (8,5%) больных 2-й группы и у 2 (4%) – 3-й группы. В 1-й группе летальность вследствие рецидива кровотечения составила 5,1% среди больных циррозом печени и 1,9% у больных внепеченочной портальной гипертензией. Во 2-й группе рецидив кровотечения отмечен у 52,8% больных циррозом печени и у 36,4% пациентов с внепеченочной портальной гипертензией. Летальность вследствие рецидива кровотечения в этой группе больных составила 7%. Наилучшие отдаленные результаты были получены в 3-й группе: рецидив кровотечения диагностирован в 2 (7,7%) наблюдениях, 1 летальный исход. Применение сочетанных хирургических вмешательств у больных портальной гипертензией привело к снижению частоты ранних рецидивов кровотечения в 2,5 раза. Это позволяет расширить возможности применения парциальных портокавальных анастомозов у больных циррозом печени и увеличить число шунтирующих операций при внепеченочной портальной гипертензии.

Диагностика и лечение эхинококкоза печени с поражением желчных протоков

К.М. Курбонов, Х.С. Касымов

Кафедра хирургических болезней № 1 (зав. –профессор К.М. Курбонов) ТГМУ им. Абуали ибн-Сино, Душанбе

В работе проанализированы результаты хирургического лечения 59 больных с эхинококковым поражением желчных протоков. Поражение внутрипеченочных желчных протоков отмечено в 54,2% наблюдений, внепеченочных желчных протоков – в 33,8%, сдавление желчных протоков эхинококковой кистой – в 12% наблюдений. Наибольшее значение в диагностике этого заболевания продемонстрировали УЗИ и ЭРХПГ. Результаты хирургического лечения показали преимущество двухэтапных оперативных вмешательств, включающих эндоскопическую декомпрессию желчных протоков и последующую радикальную операцию, перед одномоментными оперативными вмешательствами.

Лапароскопическая атипичная резекция печени

Ю.Г. Старков, В.А. Вишневский, К.В Шишин, Е.Н. Солодинина

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (директор – академик РАМН В.Д. Федоров), Москва

С 1995 по 2005 гг. атипичная лапароскопическая резекция печени выполнена 18 больным с различными новообразованиями печени. Среди оперированных больных было 10 женщин и 8 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 17 до 71 года (средний возраст 49 ± 4 года). У 9 больных выявлена гемангиома печени, у 2 – узловая гиперплазия, у 1 – гамартома. В 6 наблюдениях резекцию печени выполнили по поводу метастазов рака поджелудочной железы и желудка во время диагностической лапароскопии. При новообразованиях печени, выявленных или подтвержденных с помощью ЛУЗИ, выполняли краевую резекцию или удаление сегмента. Один больной оперирован по поводу гепатоцеллюлярного рака, развившегося на фоне вирусного гепатита С и цирроза печени. Интраоперационных осложнений, потребовавших конверсии, не было. Время операции составило 40–240 мин (126 ± 14 мин). Средняя кровопотеря составила 50 ± 10 мл (20–200 мл). Характер выполненных операций не требовал сосудистой изоляции печени. Средний срок пребывания в стационаре после операции составил 6 ± 2 сут (4–18 сут). Лапароскопическая хирургия очаговых поражений печени является перспективным направлением, успех которого зависит от правильного выбора показаний, сочетания высокого технического обеспечения, большого опыта гепатобилиарной и лапароскопической хирургии.

Холангиогенные абсцессы печени

Г.Г. Ахаладзе, И.Ю. Церетели

Отдел хирургии печени (зав. – профессор Э.И. Гальперин) ММА им. И.М. Сеченова.

Холангиогенные абсцессы в настоящее время составляют основную этиологическую группу абсцессов печени и отличаются тяжелым течением и высокой летальностью. В статье представлен опыт лечения 69 больных с холангиогенными абсцессами печени. Солитарные абсцессы составили 46,4%, множественные – 21,7%, а милиарные – 31,9%. Из других клиник были переведены 30 больных, первично в нашу клинику поступило – 39 человек. Диагностика базировалась на данных УЗИ, КТ, интраоперационного исследования и вскрытия. Применяли следующие виды лечения: 1) чрескожные пункции (16–23,2%) и дренирования (11–15,9%) под контролем ультразвукового исследования; 2) открытое хирургическое вмешательство (10–4,5%из них дренирование абсцесса выполнено у 9 больных и резекция доли печени – у 1 пациента); 3) антибактериальная терапия совместно с восстановлением проходимости желчных протоков без какого-либо вмешательства на абсцессах (31–44,9%). Из 69 больных с холангиогенными абсцессами печени выздоровело 46 (66,4%) и умерло 23 (33,3%) больных. Больные с милиарными абсцессами печени характеризуются достоверно высоким уровнем летальности (14/22, 63,6%; р < 0,001). Высокая летальность наблюдается также у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком (21/29, 72,4%; р < 0,001). В статье показано, что главным фактором как для возникновения абсцессов, так и определения тяжести болезни и результатов лечения является желчная гипертензия. Только после ликвидации этого фактора можно рассчитывать на положительный результат как малоинвазивного, так и традиционного хирургического и даже медикаментозного лечения.

Интраоперационная и регионарная адьювантная химиотерапия метастазов колоректального рака печени

Т.Г. Дюжева, Э.К. Гусейнов, О.Ю. Стрельцова, Э.И. Гальперин

Отдел хирургии печени (зав. – профессор Э.И. Гальперин) ММА им. И.М. Сеченова

Целью исследования явилась разработка методики создания высоких концентраций химиопрепаратов в печени при интраоперационном и послеоперационном введении. Проведены экспериментальные и клинические исследования. В 45 экспериментах на крысах с опухолью в печени (гепатома-27) использовали оксалиплатин. Показано преимущество селективно-окклюзионного введения перед регионарным: торможение роста опухоли составило 72 и 50% соответственно. Системное внутривенное введение таким эффектом не обладало. У 25 больных с метастазами колоректального рака печени (у 17 больных было поражение обеих долей) использовали две схемы химиотерапии: 1 – доксорубицин (ДР) + лейковорин (ЛВ) + 5-фторурацил (ФУ); 2 – оксалиплатин (ОП) + ЛВ + ФУ. У 16 больных препараты использовали в качестве адьювантной терапии после резекции печени, у 9 – как самостоятельный метод лечения. 10 больным во время резекции печени проводили интраоперационную химиотерапию, препараты вводили селективно-окклюзионным методом в воротную вену или печеночную артерию. Адьювантную терапию осуществляли повторными курсами химиоэмболизации печеночной артерии. Интраоперационной и госпитальной летальности не было. Медиана выживаемости у оперированных больных при использовании ОП составила 25 мес, ДР – 12 мес. У неоперированных больных – 12 и 9 мес соответственно. 5 из 13 больных с рецидивом опухоли были оперированы повторно: 2 больных перенесли по одной ререзекции, и 3 – по две ререзекции печени. Продолжительность жизни этих больных составила 21, 30, 31 и 38 мес. Одна больная без рецидива живет более 5 лет. Данные свидетельствуют о хорошей переносимости интраоперационной и адьювантной химиотерапии. Оксалиплатин имеет преимущество перед доксорубицином. Ререзекции печени улучшают результаты лечения.

Применение чрескожных имплантируемых инфузионных систем для регионарной химиотерапии метастазов колоректального рака печени

П.В. Балахнин, М.И. Генералов, В.Н. Полысалов, А.В. Козлов,

А.А. Поликарпов, И.О. Руткин, П.Г. Таразов

Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт РЗ РФ (директор – академик РАМН, А.М. Гранов), Санкт-Петербург

Изучены технические аспекты установки чрескожных имплантируемых инфузионных систем для проведения регионарной химиотерапии через печеночную артерию, а также непосредственные результаты лечения пациентов с нерезектабельными метастазами колоректального рака в печени. С мая 2005 по март 2006 гг. имплантация инфузионной системы выполнена 9 больным. Имплантацию осуществляли в рентгенооперационной после пункции бедренной артерии по Сельдингеру. У первых 2 больных дистальную часть катетера фиксировали в желудочно-двенадцатиперстной артерии металлическими спиралями. Остальным пациентам катетер установили в дистальном отделе правой желудочно-сальниковой артерии. Порт инфузионной системы имплантировали в подкожную клетчатку верхней трети бедра. Имплантация инфузионной системы была успешной у всех пациентов. Осложнений не отмечено. У 9 пациентов провели 46 курсов регионарной химиотерапии (1–12, в среднем 5 курсов). Время функционирования инфузионных систем ко времени подготовки статьи составило 20–327 дней (в среднем 131 день). Все пациенты живы и продолжают лечение. Установка имплантируемой инфузионной системы относительно проста, малотравматична и безопасна. Использование имплантируемых инфузионных систем для проведения длительной регионарной химиотерапии представляется весьма перспективным.

Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии

Н.Н. Артемьева, Н.Ю. Коханенко

Кафедра факультетской хирургии СПбГПМА

(и. о. зав. кафедрой – профессор Н.Ю. Коханенко), Санкт-Петербург

Изучены особенности повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии у 54 больных. Более чем в 80% наблюдений выявлен высокий уровень повреждения (III–V типы по H. Bismuth). Наряду с механическими (пересечение, иссечение, клипирование), при лапароскопической холецистэктомии всегда имеет место и термическое воздействие на стенку протока. В 21 (37,7%) наблюдении повреждение выявлено во время операции, в 30 (56,6%) наблюдениях – через 2–30 сут после операции, и у 3 (5,7%) больных – через 3 мес и 2 года после лапароскопической холецистэктомии. Хирургическая тактика зависела от уровня, сроков после повреждения, состояния стенки протоков, наличия осложнений. После формирования билиобилиарных анастомозов (13 наблюдений), через 2–8 мес, образуется рубцовая стриктура анастомоза. В 76% наблюдений предпочтение было отдано билиодигестивным анастомозам на выключенной по Ру петле тощей кишке с использованием сменных транспеченочных дренажей. При наличии перитонита и других тяжелых осложнений лечение проводили в два этапа. Поскольку большинство больных оперированы в течение последних 5 лет, оценивать отдаленные результаты преждевременно. Вместе с тем более 3 лет после удаления каркасных дренажей прошло у 40 (74,1%) больных, рецидива стриктуры ни у кого из них не выявлено.

Эндоскопическая коррекция рубцовых стриктур желчных протоков

С.Г. Шаповальянц, С.Ю. Орлов, С.А. Будзинский, Е.Д. Федоров,

А.Л. Матросов, А.Г. Мыльников

Российский Государственный медицинский университет. Кафедра госпитальной хирургии № 2 (зав. – профессор С.Г. Шаповальянц). ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. – член-корреспондент РАМН, профессор Ю.М. Панцырев). Городская клиническая больница № 31 (главный врач – член-корреспондент РАМН, профессор Г.Н. Голухов), Москва

Представлен анализ непосредственных и отдаленных результатов диагностики и лечения 45 больных послеоперационными рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков. Стриктура общего печеночного протока диагностирована у 33 больных, рубцовое сужение общего желчного протока на разных его уровнях – у 12. Комплекс эндоскопических вмешательств, включающий папиллосфинктеротомию, бужирование, баллонную дилатацию, билиодуоденальное протезирование, позволил выполнить адекватное дренирование желчных протоков, разрешить механическую желтуху и холангит в 91,1% наблюдений и провести эндоскопическую коррекцию стриктур в 73,3% наблюдений. Факторами, благоприятствующими эндоскопической коррекции стриктур являются их низкое или среднее расположение, диаметр более 1 мм и отсутствие выраженной деформации просвета протоков. Осложнения выявлены в 8,9% наблюдений, летальность составила 2,2%. Хорошие отдаленные результаты этапного эндоскопического лечения в сроки от 1 до 9 лет отмечены у 95,7% больных. Основными факторами, предрасполагающими к неудаче эндоскопического лечения послеоперационных рубцовых стриктур, следует считать большой срок после ятрогенной травмы желчевыводящих протоков, протяженность стриктуры более 1 см, выраженную деформацию общего желчного протока в области стриктуры. Эндоскопические способы коррекции рубцовых послеоперационных стриктур желчных протоков являются жизнеспособной альтернативой хирургическим методам коррекции.

Транспеченочное дренирование желчных протоков у больных механической желтухой различной этиологии

М.В. Лысенко, Б.В. Ревазишвили, К.А. Киладзе, К.Ю. Нуралидзе, Т.Г. Бешкенадзе

Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко (главный хирург – профессор М.В. Лысенко), 367-й госпиталь МО РФ г. Тбилиси (начальник хирургического отделения – К.А. Киладзе)

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 126 больных механической желтухой. В 1-ю группу включены 35 (27,8%) пациентов с метастатическим генезом желтухи, во 2-ю – 37 (29,4%) пациентов, у которых желтуху вызвал стенозирующий холангит, в 3-ю – 54 (42,8%) больных с рубцовой стриктурой внепеченочных желчных протоков. В основных подгруппах 1-й и 2-й групп больных выполнили транспеченочное дренирование желчных протоков, в контрольных – дренирование по Керу, Вишневскому, а также применяли чрескожную чреспеченочную декомпрессию под контролем УЗИ. В основной подгруппе 3-й группы после резекции общего печеночного протока со стриктурой формировали билиодигестивный анастомоз на транспеченочном дренаже, у пациентов контрольной подгруппы дренирование не проводили. Транспеченочное дренирование при внутрипеченочном метастатическом блоке желчных протоков позволяет восстановить проходимость билиарного дерева, в кратчайшие сроки купировать желтуху, холангит и прогрессирование печеночной недостаточности. Результаты транспеченочного дренирования достоверно превосходят эффективность традиционных методов декомпрессии желчевыводящих протоков.

Прогнозирование форм острого холецистита и профилактика послеоперационных гнойных осложнений

Е.М. Мохов, В.Н. Сибилев

Кафедра общей хирургии (зав.– профессор Е.М. Мохов) Тверской государственной медицинской академии (ректор – член-корреспондент РАМН Б.Н. Давыдов)

Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 447 больных острым холециститом. Изучены возможности компьютерной инфракрасной спектрофотометрии крови в диагностике острого холецистита. Установлено, что по степени уменьшения поглощения инфракрасного излучения плазмой крови больных острым холециститом в сравнении со здоровыми лицами в диапазонах длин волн 2120–1880, 1831–1623 и 1543–1396 см^-1 можно судить о характере воспалительного процесса в желчном пузыре и прогнозировать развитие деструктивных форм заболевания. Разработана система мероприятий, направленная на предупреждение гнойных осложнений после операций по поводу острого холецистита. Применение указанной системы позволило уменьшить число местных послеоперационных осложнений с 7,1 до 2,7%.

Одноэтапное лечение калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, из минилапаротомного доступа

А.Н. Лищенко, Е.А. Ермаков

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии (зав. – профессор А.Н. Лищенко) Кубанского государственного медицинского университета (ректор – профессор Б.Г. Ермошенко), Краснодар

Анализу подвергнуты результаты хирургического лечения 63 больных желчнокаменной болезнью и холедохолитиазом без предварительной эндоскопической папиллосфинктеротомии. 59 (93,6%) больным удалось устранить холедохолитиаз из минилапаротомного доступа. Конверсия на лапаротомный доступ потребовалась в двух наблюдениях. Резидуальный холедохолитиаз диагностирован у двух больных. Осложнения выявлены у трех больных. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки диагностирован у 7 больных. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 9,8 ± 0,7 сут. На основании результатов собственного исследования и анализа литературы авторами предложен алгоритм лечения больных желчнокаменной болезнью и холедохолитиазом. Одноэтапное лечение желчнокаменной болезни и холедохолитиаза из минилапаротомного доступа в сочетании с эндоскопическими методами может стать основой современной тактики, доступной большинству хирургических клиник РФ.

Диагностика и лечение нейроэндокринных опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны

А.В. Егоров, Н.М. Кузин, П.С. Ветшев, А.Ф. Черноусов, Н.С. Кузнецов, С.А. Кондрашин, А.Н. Лотов, Е.В. Фоминых, Е.М. Майорова, И.Л. Пашкова, Э.О. Аскендерова

Факультетская хирургическая клиника им. Н.Н. Бурденко (директор – академик РАМН А.Ф. Черноусов). Кафедра лучевой диагностики (заве. – академик РАМН С.К. Терновой) ММА им. И.М. Сеченова. Эндокринологический научный центр РАМН (директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Изучены результаты лечения 249 пациентов с нейроэндокринными опухолями (НЭО) гепатопанкреатодуоденальной зоны. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики НЭО и новообразований в составе синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН). Показана наибольшая эффективность эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ) и артериально-стимулированного забора крови из печеночной вены (АСЗК) с последующим определением уровня гормонов. Чувствительность ЭУЗИ и АСЗК составила 85,7% и 91,2% соответственно. При интраоперационной ревизии обязательным является применение интраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ), позволяющего выявить до 98% НЭО. С точки зрения авторов, оптимальный диагностический алгоритм должен включать сочетание лабораторных методов диагностики, УЗИ и ЭУЗИ. При неясном диагнозе или синдроме МЭН необходимо проводить АСЗК. Определены наиболее рациональные способы лечения, снижающие частоту послеоперационных осложнений, улучшающие отдаленные результаты различных методов лечения. Характер оперативного вмешательства зависит от вида опухоли, степени ее дифференцировки, отдаленных метастазов и сведений, полученных при дооперационной и интраоперационной диагностике. В большинстве наблюдений необходимо проведение радикального хирургического лечения с иссечением метастазов в печени и лимфатических узлах, при невозможности – проведение циторедуктивной операции с последующей селективной и системной химиотерапией. Частота рецидива заболевания после удаления доброкачественной опухоли составила 5–7%. Пятилетняя выживаемость при оперативном лечении злокачественной опухоли без метастазов составила 85%, а с отдаленными метастазами превысила 50%.

Хирургические доступы к селезенке

С.Р. Карагюлян, А.В. Гржимоловский, К.И. Данишян,

В.С. Шавлохов, Г.Н. Захаров, В.С. Галузяк, С.А. Шутов

Отделение хирургической гематологии (руководитель – докт. мед. наук. С.Р. Карагюлян) Гематологического научного центра РАМН (директор – академик РАМН А.И. Воробьев)

Многообразие показаний и условий выполнения операций на селезенке диктует необходимость соблюдения основных принципов оперирования и владения разнообразными тактическими решениями, позволяющими снизить риск тяжелых интра- и послеоперационных осложнений. На основании опыта более 4000 операций на селезенке за 35 лет авторы рекомендуют три хирургических доступа, каждый из которых в конкретной ситуации имеет определенные преимущества. Выбор доступа определяется клинической ситуацией, необходимостью достаточного обзора для мобилизации и осмотра селезенки и прилежащих органов, размерами селезенки, топографией ее сосудистой ножки. Соблюдение показаний к применению описанных доступов позволило снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность при открытой спленэктомии до 18,2 и 2,8%, при лапароскопической спленэктомии до 14 и 0% соответственно.

Внутрипеченочный литиаз

Р.Б. Алиханов, В.А. Вишневский

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (директор – академик РАМН В.Д. Федоров), Москва

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика

А.К. Ерамишанцев, Е.А. Киценко, А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии (зав. – профессор А.К. Ерамишанцев) Российского научного центра хирургии РАМН им. академика Б.В. Петровского, Москва

Мезенхимальная гамартома печени

И.О. Тинькова, Е.А. Дубова, А.И. Щеголев, Г.Г. Кармазановский, В.А. Вишневский

Институт хирургии имени А.В. Вишневского РАМН (директор – академик РАМН В.Д. Федоров), Москва