Vol. 10, № 1 2005

27th Март 2009

Классификация эхинококкоза печени и методов его хирургического лечения

Ф.Г. Назыров, Ф.А. Ильхамов

Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В. Вахидова,

Ташкент, Республика Узбекистан

Приводя основные статистические данные по распространенности эхинококкоза печени и количеству выполняемых хирургических вмешательств, авторы обосновывают актуальность данной проблемы в эндемичных регионах, к которым относится территория Узбекистана.

Авторы излагают краткий обзор литературы, посвященной проблеме классификации эхинококкоза печени и также терминологии существующих методов его хирургического лечения. Анализируя и оценивая положительные и отрицательные стороны имеющихся классификаций, авторы приходят к выводу о необходимости продолжения попыток создания универсальной классификации эхинококкоза.

Предлагая свою клинико-морфологическую классификацию эхинококкоза печени и методов его хирургического лечения, созданную с учетом клинического опыта лечения более 2500 больных эхинококкозом печени, накопленного за 30 лет, рекомендуя их для клинического применения и широкого обсуждения, авторы надеются на получение объективных мнений и критических замечаний специалистов.

Пути улучшения результатов обширных резекций печени

В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко, Р.З. Икрамов, Т.И. Тарасюк

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (директор – академик РАМН В.Д. Федоров), Москва

Представлены непосредственные результаты 240 обширных анатомических резекций печени, выполненных авторами с 1980 по 2002 гг. Проведен детальный анализ причин тяжелых осложнений операции, таких как массивная интраоперационная кровопотеря и острая послеоперационная печеночная недостаточность.

Показано, что на объем кровопотери оказывали непосредственное влияние такие факторы, как размеры очагового образования, наличие цирроза печени, объем резекции печени и метод ее выполнения. Профилактикой операционной кровопотери авторы считают выполнение обширных резекций печени в анатомическом варианте. Показаны преимущества выполнения обширных резекций печени воротным методом, особенно в сочетании с экстрапаренхиматозной перевязкой печеночной вены до этапа разделения паренхимы печени. Определены факторы риска развития массивной интраоперационной кровопотери, представлены конкретные рекомендации по ее профилактике.

Выявлена зависимость степени выраженности послеоперационной печеночной недостаточности как от объема резекции печени, так и от функционального состояния ее паренхимы. Авторы предлагают проводить дифференцированный подход к отбору больных для выполнения обширных резекций печени, а также выполнять портальную венозную эмболизацию для подготовки к операции при наличии одного из факторов риска развития послеоперационной печеночной недостаточности.

Соблюдение вышеуказанных принципов профилактики операционной кровопотери и печеночной недостаточности, наряду с совершенствованием техники операции, позволили снизить в 2 раза объем кровопотери при обширных резекциях печени, свести к минимуму частоту послеоперационной печеночной недостаточности и снизить летальность до 5,4%.

Дискуссия о методах резекции печени

Б.И. Альперович – В.А. Журавлев

Томский гепатологический центр – Кировский зональный центр хирургии печени и желчных путей

Тактика ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией после прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка

А.К. Ерамишанцев, Е.А. Киценко, А.М. Нечаенко, Р.С. Григорян

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии (зав. – проф. А.К. Ерамишанцев) Российского научного центра хирургии РАМН (директор – академик РАМН Б.А. Константинов), Москва

Проанализированы отдаленные результаты операции прошивания варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка (операция М.Д. Пациоры) у 297 больных с внепеченочной портальной гипертензией. У 108 больных (36,4%) в отдаленном периоде отмечены рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. Выявлены причины рецидивов кровотечений в отдаленном периоде и дана прогностическая опенка вероятности развития кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в зависимости от степени и локализации ВРВ, позволяющая определить дальнейшую лечебную тактику.

Основой тактики является эндоскопическая гастродуоденоскопия (ЭГДС), результаты которой определяют дальнейшие действия. При выявлении ВРВ пищевода III степени показано применение эндоскопической склеротерапии или эндоскопического лигирования, при обнаружении ВРВ желудка III степени необходимо применение повторных операций (повторная операция М.Д. Пациоры или портокавальное шунтирование). В случаях выявления эрозивно-язвенных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке показано проведение консервативной терапии.

Обходное вено-венозное шунтирование при ортотопической аллотрансплантации печени

К.Н. Луцык, А.О. Чугунов, С.В. Журавель, К.Р. Джаграев, А.В. Чжао

Отделение трансплантации печени (руководитель – д.м.н. А.В. Чжао)

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (директор – член-корр. РАМН, проф. А.С. Ермолов), г. Москва

При ортотопической трансплантации печени широко применяется обходное вено-венозное шунтирование. Оно позволяет избежать критических сдвигов гемодинамики, которые могут возникнуть при пережатии нижней полой вены и воротной вены на этапе агепатического периода, и позволяет осуществлять трансплантацию в более комфортных условиях. Проанализированы результаты 23 ортотопических трансплантаций печени. Во всех случаях применяли байпасс, используя Bio-Pump. У 16 больных использовали систему Medtronic с термообогревом. У 7 – систему без термообогрева. Гепарин не вводили. Среднее время шунтирования составило 158,1 ± 49,3 мин. Среднее время беспеченочного периода составило 106,8 ± 27,5 мин. Средняя скорость потока бедренно-аксиллярного байпасса составила 1431 ± 281 мл/мин. Средняя скорость потока бедренно-порто-аксиллярного байпасса составила 2734 ± 832 мл/мин. Показано, что при проведении байпасса не наступает критических сдвигов гемодинамики. Получены достоверные различия при сравнении температуры в 2 группах больных. При использовании термообменника средняя температура крови при реперфузии составила 35,7 ± 0,7°С. Без теплообменника – 33,0 ± 1,6°С. Получены достоверные различия при сравнении активированного времени свертываемости крови в данных группах. На пике нарушений – в агепатическом периоде перед реперфузией – время свертываемости при использовании термообменника составило 180 с, без теплообменника – 220 с.

Проведение обходного вено-венозного шунтирования при трансплантации печени обеспечивает профилактику критических сдвигов показателей гемодинамики в агепатическом периоде. Вено-венозное шунтирование с использованием гепаринизированных магистралей, без системной гепаринизации, при адекватном потоке крови, не сопровождается тромбоэмболическими осложнениями. Вено-венозное шунтирование с использованием термообогрева позволяет значительно снизить риск нарушений в системе гемостаза.

Диагностика и лечение гемобилии

А.Е. Борисов, Н.А. Борисова, С.Л. Непомнящая

Кафедра хирургии им. Н.Д. Монастырского (зав. – проф. А.Е. Борисов)

Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Гемобилия является одним из тяжелых осложнений повреждений печени. Традиционное хирургическое вмешательство в таких случаях зачастую не позволяет выявить и ликвидировать данное осложнение и сопровождается высокой летальностью – 20–30%. В то же время с помощью метода эндоваскулярной окклюзии, отличающейся простотой и малой травматичностью, можно эффективно устранить гемобилию с наименьшим риском. Клиника кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования имеет опыт лечения 15 больных гемобилией. У 5 пациентов она явилась осложнением травмы печени, у 5 – чрескожных чреспеченочных манипуляций, у 3 – дренирования желчных протоков на сменных транспеченочных дренажах, у 1 – результатом пролежня от конкремента, вклиненного в устье правого долевого протока, и у 1 больной возникла после ушивания остаточной полости эхинококковой кисты. Консервативное лечение оказалось эффективным у 3 больных. Спонтанно закрылась артериобилиарная фистула в одном наблюдении. Прошивание и перевязка печеночной артерии были выполнены у 2 больных. В обоих наблюдениях спустя 9 и 10 дней возник рецидив кровотечения. Эмболизация печеночной артерии была выполнена 7 больным (у 2 имелось повреждение правой печеночной артерии, у 4 – сегментарных ветвей правой печеночной артерии и у 1 – левой). Рецидив гемобилии возник у 3 пациентов. По нашему мнению, малая травматичность и высокая эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств позволяют рекомендовать их в качестве первоочередных в большинстве наблюдений при подозрении на гемобилию, особенно при повреждении сегментарных артерий. При невозможности их выполнения показано традиционное оперативное лечение (резекция поврежденного участка печени или перевязка печеночной артерии).

Диагностические ошибки при абсцессах печени

Г.Г. Ахаладзе, И.Ю. Церетели

Отдел хирургии печени (зав. – профессор Э.И. Гальперин) ММА им. И.М. Сеченова

Анализ диагностических ошибок при абсцессах печени был проведен в 126 наблюдениях: 56 из 126 больных были переведены из других лечебных учреждений и других отделений ГКБ № 7 г. Москвы. Общее число наших диагностических ошибок составило 11 (8,7%): у 5 (4%) больных абсцессы печени были пропущены, у других 5 (4%) – диагностированы как опухоль печени. Только у 1 (0,8%) больного не была установлена причина абсцелирования – холедохолитиаз.

У переведенных больных были допущены аналогические ошибки: у 19 (33,9%) были пропущены и у 6 (10,6%) неправильно интерпретированы очаговые образования печени (как опухоль печени – у 5 больных и как непаразитарная киста – у 1). У 20 (35,7%) больных с абсцессами печени не были выявлены источники абсцедирования: у 18 не обнаружена желчная гипертензия и у 2 – пилефлебит.

Абсцессы печени при УЗИ не диагностированы из-за их небольших размеров, изоэхогенности образования (близкой к эхогенности паренхимы печени) и отсутствия четких границ. В других наблюдениях обнаружение гнойника затрудняло их расположение в I сегменте печени (2). Причинами неправильной интерпретации очаговых поражении печени являлись, с одной стороны, внешнее сходство хронических абсцессов (3) с опухолями печени, с другой – отказ от чрескожных пункций в сомнительных ситуациях. Кроме того, высокие показатели диагностических ошибок у переведенных больных могли быть следствием субъективных причин: недостаточной квалификации врача, переутомления и невнимательности. Более частое обращение к КТ с внутривенным контрастным усилением и диагностическим пункциям очаговых образований печени поможет значительно снизить количество ошибок при диагностике абсцессов печени.

Непосредственные результаты химиотерапии метастазов в печень при раке молочной железы и колоректальном раке

М.В. Копп1, И.А. Королева2

1 Отделение химиотерапии (зав. – к.м.н. М.В. Копп) Самарского онкологического диспансера № 1 (Онкологический центр),

2 Кафедра онкологии Самарского государственного медицинского университета

Работа посвящена оценке системной химиотерапии метастатического поражения печени при раке молочной железы и колоректальном раке. Проведен анализ лекарственной терапии 42 больных раком молочной железы и 36 больных колоректальным раком с метастазами в печень. Общий объективный ответ при раке молочной железы после проведения лечения по схеме таксотер + доксорубицин (n = 24) составил 58,3%, при проведении режима навельбин + доксорубицин (n = 18) – 55,6%. Переносимость комбинации таксотер + доксорубицин была несколько худшей за счет более высокой гематологической токсичности и нейротоксичности. При колоректальном раке объективный эффект был достигнут у 42,1% пациентов, получавших режим терапии оксалиплатин + фторурацил + лейковорин (n = 19), и у 35,3% пациентов, получавших режим терапии иринотекан + фторурацил + лейковорин (n = 17). Уровень токсичности был отмечен при использовании режима иринотекан + фторурацил + лейковорин. Наши данные демонстрируют достаточно высокую эффективность и удовлетворительную переносимость системной химиотерапии метастазов в печень при раке молочной железы и колоректальном раке.

Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией

А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, Р.А. Мусин, З.Ш. Маргиани

Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии (зав. – профессор А.К. Ерамишанцев)

Российского научного центра хирургии РАМН, Москва

Приводятся результаты эндоскопического лигирования варикозных вен пищевода латексными кольцами фирмы Wilson-Cook у 114 больных с портальной гипертензией. Анализ проведен в 3 группах пациентов: 1-я – 17 больных, которым эндоскопическое лигирование выполнено по экстренным показаниям; 2-я – 71 пациент, которым эндоскопическое лигирование выполнено в качестве профилактики рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода; 3-я – 26 больных, которым эндоскопическое лигирование предпринято для первичной профилактики кровотечения. Летальность в группах составила 11,8; 4,2 и 3,8% соответственно.

Авторы разработали показания и противопоказания к выполнению эндоскопического лигирования. Установлено, что латексными кольцами нельзя лигировать варикозные вены в желудке, так как кольца подвержены воздействию агрессивного желудочного сока и отторгаются в ранние сроки после лечения, что является причиной рецидивов кровотечения.

Проведенный анализ позволяет авторам рекомендовать эндоскопическое лигирование как эффективный способ лечения и профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода.

Эхинококкоз брюшной полости: выбор методов диагностики и лечения

О.В. Черемисинов, В.А. Журавлев, В.М. Русинов, Д.Н. Воробьев, Н.А. Щербакова

Кировский зональный центр хирургии печени и желчных путей МЗ и СР РФ

(рук. – член-корр. РАМН В.А. Журавлев), Кировская областная клиническая больница

Представлены результаты лучевых исследований и хирургического лечения 32 больных эхинококкозом органов брюшной полости за период с 1994 по 2004 г. Изолированное поражение печени наблюдалось у 26 больных, сочетанное поражение печени, органов брюшной полости, легких – у 5, изолированное поражение селезенки – у 1 больного. Наиболее частыми осложнениями эхинококкоза печени были: нагноение паразитарных кист – у 5 (14,7%), частичное или полное обызвествление фиброзной капсулы – у 5 (14,7%) больных. Вовлечение крупных сосудистых структур и нижней полой вены отмечалось у 9 (26,5%) больных.

Рассмотрена лучевая семиотика эхинококкоза печени. Отмечена высокая диагностическая ценность современных методов медицинской визуализации в определении локализации, размеров, стадии эволюции и осложнений эхинококковых кист.

Радикальные операции выполнены 31 больному эхинококкозом брюшной полости: из них большие и предельно большие резекции печени – 15, резекции печени среднего и малого объема – 9, перицистэктомии – 6, спленэктомия – 1 больному. При сочетанном эхинококкозе 5 больным были выполнены комбинированные оперативные вмешательства. Одному пациенту произведена перицистэктомия с оставлением пластинки фиброзной капсулы на нижней полой вене. 2 больных отказались от планируемого оперативного лечения.

Послеоперационные осложнения – нагноение остаточной полости и формирование желчного свища – отмечены у 2 (6,3%) пациентов. Выздоровление наступило при консервативном лечении. Летальных исходов не было.

Отмечено, что радикальное хирургическое лечение эхинококкоза печени с удалением фиброзной капсулы снижает частоту развития послеоперационных осложнений со стороны остаточной полости и число рецидивов заболевания.

 

Чресфистульная санация желчного пузыря при остром калькулезном холецистите и высокой степени операционно-анестезиологического риска

Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, М.А. Хоконов, В.И. Кан, А.Г. Аввакумов

Кафедра госпитальной хирургии № 1 (зав. – профессор, В.А. Ступин) РГМУ

(ректор – академик РАМН В.Н. Ярыгин), Городская клиническая больница № 15

имени О.М. Филатова г. Москвы (гл. врач – к.м.н. Э.И. Николаева)

У больных острым калькулезным холециститом и высоким операционно-анестезиологическим риском целесообразно применение двухэтапного лечения: первый этап – наложение микрохолецистостомы под контролем ультразвукового исследования или лапароскопии; второй этап – после купирования воспалительных изменений в желчном пузыре и коррекции сопутствующих заболеваний проводится радикальная операция. Показания к микрохолецистостомия наблюдаются у 9,6% больных. При некорригируемых сопутствующих заболеваниях и высоком риске операции (4-я ст. по ASA) у 177 больных использована методика чресфистульной эндоскопической санации желчного пузыря в качестве альтернативы радикальному оперативному лечению. После дренирования желчного пузыря и купирования явлений воспаления проводится бужирование дренажного канала с последующей эндоскопической чресфистульной санацией полости желчного пузыря. Чресфистульная эндоскопическая санация заключалась в экстракции конкрементов с последующей электрокоагуляцией слизистой оболочки желчного пузыря для профилактики рецидивов заболевания. Летальность составила 1,1%. Рецидивы заболевания не отмечены.

Антибиотикопрофилактика у больных острым холециститом

Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, К.Э. Ржебаев,

С.Н. Какурин, С.С. Медведев, А.А. Бабаниязов

Кафедра хирургии медико-биологического факультета (зав. – профессор Б.К. Шуркалин)

Московского государственного медицинского университета, ГКБ № 55, Москва

В статье представлен опыт применения нового способа антибиотикопрофилактики у больных с острым деструктивным холециститом. С целью снижения риска развития инфекционных послеоперационных осложнений у больных с острым холециститом применяли препарат амоксиклав. Препарат вводили внутривенно однократно в дозе 1,2 г на операционном столе за 10 мин перед интубацией трахеи, затем в первые сутки после холецистэктомии через каждые 6 ч (т.е. 4 раза по 1,2 г в течение 24 ч). Предложенный метод применен у 35 пациентов. Для оценки эффективности нового способа антибиотикопрофилактики обследована группа пациентов, получающих традиционную антибактериальную терапию полусинтетическими пенициллинами (или цефалоспоринами III поколения) и аминогликозидами. Полученные результаты показали высокую эффективность предложенного способа профилактики за счет снижения количества послеоперационных осложнений по сравнению с группой больных, у которых антибиотикопрофилактику не проводили.

Операции при “трудном” желчном пузыре

К.М. Курбонов, Б.О. Назаров

Кафедра хирургических болезней № 1 (зав. – член-корр. АН РТ К.М. Курбонов),

Таджикский государственный медицинский университет им. Абу Али Ибн Сины, г. Душанбе

Описывается опыт лечения 49 больных с “трудным” желчным пузырем при осложненных формах калькулезного холецистита. На основании собственного опыта разработана тактика хирургического лечения этих больных, которая обусловлена причинами, вызвавшими “трудный” желчный пузырь. Разработанная методика наложения холедоходуоденоанастомоза позволило избежать недостатки по методу Юраша–Виноградова. Опыт показывает, что при диагностированном синдроме Мириззи лапароскопические операции неоправданны потому, что в этом случае ограничиваются возможности выполнения наиболее сложных этапов операции – устранение сужения проксимального отдела гепатикохоледоха и стеноза большого дуоденального соска, удаление конкрементов из внепеченочного желчного протока и особенно закрытие свища или наложение билиодигестивного анастомоза.

Возможности фотодинамической терапии в лечении рака большого дуоденального сосочка

А.И. Лобаков, Е.Ф. Странадко, М.В. Мокин, Е.Е. Круглов, В.А. Денисов,

Г.Л. Сачечелашвили, Ю.И. Захаров, Н.Н. Лаврова

Отделение абдоминальной хирургии (зав. – профессор А.И. Лобаков) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского

Представлен опыт лечения 5 больных (1 больной с высокодифференцированной аденокарциномой большого дуоденального сосочка, 3 больных с умереннодифференцированной аденокарциномой, 1 больной с недифференцированной опухолью). У всех больных основным симптомом являлась механическая желтуха и различной степени тяжести явления печеночно-почечной недостаточности. Всем больным помимо декомпрессии билиарного тракта (установка наружного или наружно-внутреннего дренажа в желчные протоки) после предварительного внутривенного введения фотосенсибилизатора проводилась фотодинамическая терапия. В ходе выполнения фотодинамической терапии каких-либо осложнений и летальных исходов не было.

В последующем, двум больным выполнено наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, по одному – внутреннее и наружное дренирование холедоха, в одном случае – холецистоэнтеростомия.

Результаты лечения прослежены у всех пациентов. Срок наблюдения – до 22 мес. При этом выявлено, что у 3 пациентов имеется рецидив или продолженный рост опухоли, без метастазирования (через 5,5, 7 и 10 мес после лечения). Этим пациентам выполнены: повторная фотодинамическая терапия (2 пациента) и наружное дренирование желчных протоков (1 пациент). Генерализация опухоли выявлена у 1 больной с умереннодифференцированной аденокарциномой (через 6 мес после лечения), что потребовало проведения наружного дренирования желчных протоков.

При обследовании 1 пациента с умереннодифференцированной аденокарциномой (через 13 мес после лечения) рака не выявлено.

Продолжительность наблюдений составила 22, 15, 7, 18 и 13 мес. 1 пациент умер через 22 месяца при явлениях нарастающей раковой интоксикации.

Осложнения эндоскопической папиллотомии и их морфологическая основа

Б.С. Брискин, П.В. Эктов, А.Г. Карцев, А.Э. Иванов

Кафедра хирургических болезней с курсом клинической ангиологии (зав. – проф. М.Д. Дибиров) Московского государственного медико-стоматологического университета

В работе проанализированы результаты 1087 эндоскопических папиллотомий у больных с различными заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. В 27 (2,4%) наблюдениях были отмечены осложнения: кровотечения (1,5%), ретродуоденальные перфорации (0,28%), вклинение конкремента с корзиной Дормиа (0,28%), панкреатиты (0,45%). После операции умерли 3 (0,3%) пациентов. Основываясь на результатах топографогистологических исследований 156 трупов людей обоего пола, авторы определяют структурную основу осложнений эндоскопической папиллотомии и предлагают меры их профилактики, лечебную тактику и способы ликвидации. Полученные в работе результаты указывают, что непоследнее место в развитии осложнений занимают субъективные причины: способ выполнения эндоскопической папиллотомии и опыт врачей.

Острый панкреатит, осложненный свищами желудочно-кишечного тракта

В.И. Белоконев, Е.П. Измайлов, В.А. Качанов, М.В. Катасонов

Кафедра хирургических болезней № 2 (зав. – профессор В.И. Белоконев) Самарского государственного медицинского университета, городская клиническая больница №1, г. Тольятти

Проведен анализ лечения 428 больных с острым панкреатитом тяжелого течения, который у 37 (8,7%) осложнился образованием свищей желудочно-кишечного тракта. Для характеристики свищей была использована классификация В.И. Белоконева и Е.П. Измаилова (Хирургия. 2000. № 12. С. 9–12). По локализации первое место занимали свищи ободочной кишки (12), затем двенадцатиперстной кишки (7), тонкой кишки (7), желудка (5), пищевода (1), множественные свищи (5). Свищи I типа имели место у 5, II типа – у 4, III типа – у 15, IV типа – у 8. Предложена обоснованная тактика лечения больных. При свищах III типа возможно его консервативное лечение путем проточного промывания через подведенный к нему дренаж. При свищах I, II, IV типов необходима операция: на уровне желудка показано ушивание свища, либо формирование через свищ гастростомы на протяжении; при свище двенадцатиперстной кишки – формирование дуоденостомы на сквозном дренаже; при свищах ободочной кишки – наложение разгрузочной коло- или илеостомы. Из 391 пациента с панкреонекрозом умерло 90 (23%), из 37 больных с панкреонекрозом, осложненным свищами желудочно-кишечного тракта, умерло 16.

Хирургическое лечение местнораспространенного рака тела и хвоста поджелудочной железы

И.А. Файнштейн, М.И. Нечушкин, Ю.С. Сергеев

Отделение радиохирургии (зав. – профессор М.И. Нечушкин) Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (директор – академик РАН и РАМН М.И. Давыдов), Москва

Проведен анализ хирургического лечения 14 больных раком тела и хвоста поджелудочной железы. Дистальная резекция железы со спленэктомией выполнена 3 пациентам, эксплоративная лапаротомия с блокадой чревного сплетения – 3 больным. У 8 больных при расширенных комбинированных вмешательствах не только производилась дистальная резекция железы и спленэктомия, но и удалялись или резецировались желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, надпочечник; 7 больным выполнялась резекция магистральных артериальных и венозных сосудов с их реконструкцией. Непосредственные исходы всех вмешательств были благоприятными. В отдаленные сроки (через 6 и 8 мес) от прогрессирования заболевания умерли 2 больных.

 

Некротический панкреатит, протоколы лечения

В.Д. Сахно, А.М. Мануйлов, Н.В. Власова, И.В. Бочкарева

Кубанская медицинская академия, Краснодар

Проанализировано лечение 208 больных с панкреонекрозом за период 1999–2003 гг. 87 пациентов с 2002 г. получали лечение, согласно созданных нами протоколов. Лечение по протоколам проводилось дифференцированно, с учетом стадии заболевания, тяжести воспалительного процесса и его локализации. В фазу асептического воспаления применялся комплекс консервативных мероприятий в условиях реанимационного отделения. Однако в консервативную терапию не были включены препараты, показавшие свою неэффективность при рандомизированных исследованиях. Антибактериальная терапия с целью профилактики проводилась только у больных с фульминантным течением заболевания для предотвращения транслокационного инфицирования, а также после оперативного вмешательства для воздействия на экзогенную инфекцию. Подобраны комбинации антибиотиков, хорошо проникающие в ткань поджелудочной железы, желчь и воздействующие на все виды флоры. Хирургическая тактика базируется на оценке тяжести панкреонекроза и не является агрессивной в отношении абортивной и медленно прогрессирующих форм заболевания. При этих формах применяются малоинвазивные и эндоскопические вмешательства. В то же время при быстропрогрессирующем течении заболевания показана упреждающая операция с целью прерывания распространения воспаления и его локализации. В период гнойных осложнений также возможно применение малоинвазивных методов при абортивном течении заболевания, однако при их неэффективности показана лапаротомия, секвестэктомия и сквозное дренирование. Консервативное лечение в эту фазу проводится по протоколам абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.

Результатом применения данных протоколов явилось уменьшение летальности с 28,9 до 11,4%. Мы полагаем, что применение протоколов лечения у больных с панкреонекрозом позволило рационально использовать возможности консервативной интенсивной терапии и в то же время дифференцированно применить все многообразие хирургических методов.

Травма желчных протоков и её последствия (обзор литературы)

О.Д.Олисов, В.А.Кубышкин

Институт xирургии им. А.В.Вишневского РАМН (директор – академик РАМН В.Д. Федоров), Москва

Нарушение гемостаза и его коррекция при операциях на печени (обзор литературы)

В.А. Гуляев, С.В. Журавель, Н.К. Кузнецова, М.А. Годков, А.В. Чжао

Отделение трансплантации печени (зав. – профессор А.В. Чжао) НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

(директор – член-корр. РАМН, проф. А.С. Ермолов)

Успешное лечение гамартомы печени на фоне описторхозного аденоматозного холангита

Н.В. Мерзликин, Л.Ю. Петров, Л.М. Парамонова, Ю.В. Киселева

Кафедра хирургических болезней (зав. – проф. Н.В. Мерзликин)

Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск

Морфологические изменения при эхинококкозе печени в возрастном аспекте (предварительное исследование)

Т.С. Комилов, Р.К. Болтабоев, И.А. Мирходжаев, У.Б. Очилов

Бухарский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан

Проведено морфологическое изучение материалов 267 операций по поводу эхинококкоза печени. Среди больных преобладали мужчины. По размерам кист были выделены мелкие – 86 наблюдений, крупные и гигантские – 181 наблюдение. Отмечено, что с увеличением возраста больных увеличивается количество наблюдений эхинококкоза с крупными и гигантскими кистами, а также количество осложнений (нагноения). Гистологическое изменение фиброзной капсулы и морфологические нарушения прилегающей к кисте ткани печени при мелких и крупных кистах имело различное строение. Вокруг мелких кист фиброзная капсула была больше инфильтрирована воспалительными клетками, тогда как вокруг крупных кист содержала больше коллагеновых волокон. В прилегающей ткани печени вокруг мелких кист дистрофия и атрофия гепатоцитов были значительно выражены у пожилого и старческого возраста. С учетом вышеизложенного от хирурга требуется тщательная предоперационная подготовка.

Резолюция

XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ,

Омск, 15–17 сентября 2004 г.