Vol. 12, №2 2007

24th Декабрь 2008

XIV Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Представление
Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
А.К. Ерамишанцев

В работе представлен анализ результатов лечения более чем двух тысяч больных портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка за 40 лет. Прослежена эволюция хирургических вмешательств, используемых при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. В работе подробно освещена история, рассмотрены показания и противопоказания к различным хирургическим вмешательствам. Приведены ближайшие и отдаленные результаты шунтирующих операций и прямых вмешательств на варикозно расширенных венах пищевода и желудка как у больных циррозом печени, так и внепеченочной портальной гипертензией. На основании оценки отдаленных результатов указанных операций доказано, что операцией выбора у больных внепеченочной портальной гипертензией является формирование сосудистого анастомоза. У больных циррозом печени и портальной гипертензией выбор способа операции во многом зависит от функционального состояния печени. Изложен алгоритм лечения при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Итогом проведенной работы стало улучшение результатов хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных портальной гипертензией
А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, Р.А. Мусин, А.И. Демьянов, И.Ч. Абдуллаев

В работе проведен анализ результатов эндоскопического лечения 398 больных портальной гипертензией за период с 2001-го по 2006 г. Цирроз печени диагностирован у 353 больных, внепеченочная портальная гипертензия – у 45. Паравазальное эндоскопическое склерозирование выполнено 196 пациентам, эндоскопическое лигирование вен пищевода – 202. Всех больных разделили на 2 группы. Первую группу составили пациенты, которым эндоскопическое лечение выполнено по экстренным показаниям, 2 группу – больные, которым эндоскопические вмешательства выполняли для профилактики рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода. Осложнения, развившиеся после эндосклеротерапии, отмечены у 40 (20,4%) больных. Умерли 12 (6,1%) пациентов. Причем при плановой склеротерапии летальных исходов не было, а при экстренном склерозировании летальность составила 18,3%. Основным осложнением после экстренного склерозирования было изъязвление слизистой оболочки в местах введения склерозанта с рецидивом кровотечения. Осложнения после эндоскопического лигирования варикозных вен наблюдали у 34 больных. Умерли 8 (3,9%) пациентов. Наиболее опасным осложнением лигирования является кровотечение из зоны лигирования в ранние (1 сут) и поздние сроки после манипуляции (5–10 дней). В работе рассмотрен патогенез осложнений после эндоскопических вмешательств, уточнены сроки контрольного эндоскопического исследования, приведен алгоритм мероприятий при кровотечении после эндоскопического склерозирования и лигирования, а также меры профилактики по предупреждению развития рецидива кровотечения.

Хирургическое лечение диуретикорезистентного асцита у больных портальной гипертензией
В.М. Лебезев, Р.А. Мусин, Р.В. Чуб, Т.Г. Краснова

За последние 30 лет по поводу резистентного асцита оперировано 222 пациента. У 197 больных диагностирован цирроз печени, у 23 – синдром Бадда–Киари и у 2 – внепеченочная портальная гипертензия. Портокавальное шунтирование выполнено 21 пациенту, лимфовенозный анастомоз – 69, дуктолиз – 24 и перитонеовенозное шунтирование – 108 больным. При значительном уменьшении или исчезновении асцита результат операции оценивали как хороший, при уменьшении асцита, снижении дозировок диуретиков – как удовлетворительный. При наступлении летального исхода или отсутствии эффекта от проведенного вмешательства результат операции считали неудовлетворительным. Хороший эффект отмечен у 85 больных, удовлетворительный – у 55, неудовлетворительный – у 82 пациентов. Умерли в послеоперационном периоде 22 больных, летальность составила 9,9%. Таким образом, хирургические методы коррекции резистентного асцита у больных с портальной гипертензией достаточно эффективны. При тщательном отборе больных эти операции могут быть рекомендованы для внедрения в клиническую практику специализированных отделений.

Тромбофилия как причина внепеченочной портальной гипертензии
Е.А. Киценко, Е.Д. Любивый, Е.А. Лукина, И.Б. Коршунов

В работе рассмотрены проблемы диагностики внепеченочной портальной гипертензии у взрослых и способы ее лечения. В настоящее время тромбофилию рассматривают как основной фактор, предрасполагающий к тромбозу воротной вены и ее притоков и, как следствие, к развитию синдрома внепеченочной портальной гипертензии с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Совместно с Гематологическим научным центром РАМН за период с 2005-го по 2006 г. обследовано 44 пациента с внепеченочной портальной гипертензией. С помощью молекулярно-генетического исследования доказана роль наследственной тромбофилии в этиологии и патогенезе внепеченочной портальной гипертензии. Из 44 пациентов оперировано 38 (86,4%). Показанием к оперативному лечению считали кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Были выполнены следующие типы оперативных вмешательств: формирование сосудистых анастомозов (42,1%) и гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка (57,9%). За время наблюдения рецидива кровотечения и летальных исходов не было. Диагностика наследственной тромбофилии при внепеченочной портальной гипертензии помогает понять патофизиологию тромбоза воротной вены или ее притоков и назначить патогенетически обоснованную антикоагулянтную терапию.

Внутриорганная аллотрансплантация стволовых и прогениторных клеток при лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией
Г.В. Манукьян, А.К. Ерамишанцев, Г.Т. Сухих, А.Ш. Маркарян, Р.А. Мусин, Л.Р. Амбарцумян, Д.М. Спитковский

Внутриорганная аллотрансплантация смешанной популяции стволовых и прогениторных клеток, выделенных из фетальной печени, произведена 42 больным циррозом печени и портальной гипертензией. Основными органами – мишенями для пересадки клеток, являлись печень и селезенка реципиента. Проведены исследования по характеристике и стандартизации клеточного препарата. Клеточный комплекс был представлен печеночными стволовыми клетками, которые составляли 40% от числа всех трансплантируемых клеток. Остальная часть клеток была представлена прогениторными печеночными клетками. Разработаны показания и противопоказания, а также технология пересадки клеток в зависимости от тяжести заболевания и степени компенсации хронической печеночной недостаточности. Проведена сравнительная оценка различных способов внутриорганной аллотрансплантации клеток. На основе имеющегося клинического опыта разработан алгоритм выбора органа-мишени и способа пересадки клеток. Пятилетняя выживаемость при транспортальном и трансартериальном внутрипеченочном способах введения клеток составила 82 и 85% соответственно. При внутриселезеночном способе пересадки клеток больным с декомпенсацией заболевания выживаемость составила 42%.

КРУГЛЫЙ СТОЛ: тяжелые формы панкреонекроза
Аппаратная детоксикация лимфы и крови в лечении больных острым панкреатитом
А.Г. Рожков, В.И. Карандин, В.П. Петров, В.В. Машкин

Произведена сравнительная оценка эффективности аппаратной сочетанной детоксикации лимфы и крови в комплексном лечении 166 больных тяжелыми формами острого панкреатита (Ranson 5,2 ± 1,1 балла, APACHE II 10,1 ± 1,7 балла). В качестве основного метода применяли детоксикацию лимфы, которую проводили непрерывно с момента поступления больного до стойкого снижения токсемии. Средняя продолжительность детоксикации лимфы составила 10,1 ± 3,8 дня, а количество лимфы, подвергшейся детоксикации за время лечения, – 32,6 ± 4,2 л на 1 больного. Детоксикацию крови использовали как дополнительный метод при высоком уровне токсемии (содержание молекул средней массы более 0,650), развившейся полиорганной недостаточности или при хронической органной недостаточности. Ее проводили в течение 3–4 дней. Среднесуточный объем обработанной крови составил 27,3 ± 3,6 л. Детоксикацию лимфы и крови осуществляли в автоматическом режиме с помощью отечественного аппарата АЛУС-02 “Новатор”. В I группе из 59 больных, которым проводили традиционное лечение, среднее число осложнений на одного больного составило 1,85, летальность – 47,5%. Во II группе, насчитывавшей 66 пациентов, традиционное лечение сочетали с детоксикацией лимфы. Среднее число осложнений на одного больного этой группы составило 1,22, летальность – 16,7%. В III группе, в которой традиционное лечение 41 пациента дополняли сочетанной детоксикацией лимфы и крови, среднее число осложнений на одного пациента составило 1,03, летальность – 12,2% (р < 0,05).

Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения
(Дискуссионные вопросы к круглому столу)
Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева

Целью данной работы является выявление дополнительных резервов для улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом по следующим аспектам: 1) своевременное выявление (в приемном отделении) больных тяжелым панкреатитом и панкреатитом средней тяжести; 2) применение превентивных мер, направленных на профилактику ПОН у “угрожаемой” группы больных и предотвращение развития распространенного панкрео- и парапанкреонекроза и его инфицирования; 3) показания к ранним оперативным вмешательствам; 4) необходимость дифференцированного подхода к стерильным острым жидкостным скоплениям для профилактики развития распространенного парапанкреонекроза и гнойных осложнений; 5) возможность использования различных операций при инфицированном панкреонекрозе в зависимости от наличия дооперационной информации о локализации и объеме поражения забрюшинной клетчатки.

Применение сандостатина при панкреонекрозе (Экспериментальное исследование)
В.Г. Вискунов, А.М. Фещенко, С.И. Проценко, И.Е. Барабанов, М.А. Синицына, А.Б. Пупышев

Проведены 3 серии экспериментов на 141 крысе. Острый панкреатит (I серия, n = 36) вызывали введением раствора активного кристаллического трипсина (100мг/кг) в ткань поджелудочной железы (ПЖ). Сандостатин вводили с целью профилактики (II серия, 1-я группа n = 35, доза 0,25 мг/кг) развития острого панкреатита или его лечения (II серия, 2-я группа, n = 37, доза 0,5 мг/ кг). В III серии (n = 33) активный трипсин (доза 200 мг/ кг) вводили в забрюшинную клетчатку. Результаты оценивали по выживаемости, данным осмотра и морфологических исследований. В I серии через 15 мин после введения трипсина в брюшной полости появился геморрагический выпот с высокой активностью a-амилазы, а через 3 ч отмечено развитие множественных некрозов в поджелудочной железе, тромбозов сосудов висцеральных органов. В течение суток погибли 29 (77,8%) из 36 крыс. Во II серии отмечена гиперемия и кровоизлияния в ПЖ и висцеральных органах, некрозов не было. В 1-й группе все животные были живы. Во 2-й – выжили 29 (79%) из 37 крыс. В III серии отмечено возникновение некрозов только в зоне введения трипсина и токсическое поражение печени и почек. Некротических изменений в поджелудочной железе и других органах не было.

ПЕЧЕНЬ
Аневризмы висцеральных сосудов при циррозе печени
А.В. Чжао, Л.В. Донова, О.И. Андрейцева, К.Р. Джаграев

 

Обследовано 190 пациентов с финальными стадиями цирроза печени различной этиологии, включенных в лист ожидания трансплантации печени. У 7 (3,7%) больных выявлена аневризма чревных сосудов. Аневризма селезеночной артерии диагностирована у 5 (2,6%) пациентов, у 2 (1,1%) – аневризма селезеночной вены. Соотношение мужчин и женщин составило 3 : 4. Для диагностики применяли УЗИ, спиральную КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением и ангиографию. В 2 (28,6%) наблюдениях отмечен спонтанный разрыв аневризмы, приведший к летальному исходу. Также в 2 наблюдениях предпринята попытка эмболизации селезеночной артерии, в одном – выполнена ортотопическая трансплантация печени с резекцией аневризмы селезеночной артерии. Ввиду высокого риска разрыва и летального исхода все пациенты с симптоматической аневризмой подлежат открытому или эндоваскулярному вмешательству. Больные с небольшой бессимптомной аневризмой висцеральных сосудов подлежат динамическому наблюдению. Единственным вариантом радикальной профилактики разрыва аневризмы в системе воротной вены у пациентов с терминальным циррозом является своевременная трансплантация печени.

ЖЕЛЧНЫЕ ПУТИ
Актуальные вопросы диагностики и лечения больных микрохоледохолитиазом
Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, А.Ю. Цкаев, М.А. Хоконов, В.А. Бурова, Р.Ю. Тронин, Н.Е. Гивировская, С.В. Овчинников, М.К. Мортазави

Представлен анализ результатов поляризационной микроскопии холедохеальной желчи 144 больных холедохолитиазом, микрохоледохолитиазом и здоровых людей. Твердокристаллические структуры желчи обнаружены у 95,6% пациентов с подозрением на микрохоледохолитиаз, у 97,5% больных холедохолитиазом и у 14,2% здоровых людей. У пациентов с заболеваниями панкреатобилиарной системы преобладали 3-я и 4-я стадии микрохоледохолитиаза. Чувствительность метода составила 97,6%, диагностическая точность – 94,1%, специфичность – 85,7%. Поляризационная микроскопия протоковой желчи – высокоэффективный метод диагностики микрохоледохолитиаза. Продемонстрирована высокая корреляционная связь между наличием в холедохеальной желчи кристаллов холестерина, гранул билирубината, карбоната кальция в количестве, соответствующем 3-й и 4-й стадиям микролитиаза, и заболеваниями органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны. На основании патогенеза заболевания и результатов исследования предложен алгоритм лечения этой категории больных. При холецистолитиазе и холангиолитиазе применяли двухэтапное лечение. Показано, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия и дилатация большого сосочка двенадцатиперстной кишки позволяют устранить патологические изменения, восстановить пассаж желчи и в сочетании с литолитической терапией является наиболее рациональным методом лечения.

Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами общего печеночного протока
М.И. Прудков, К.В. Титов, А.П. Шушанов

С 1996-го по 2003 г. выполнено 56 реконструктивных операций у пациентов с рубцовыми стриктурами общего печеночного протока. Выявлены все типы «высоких» стриктур. Выполняли реконструктивную гепатикоеюностомию на выключенной по Ру петле тощей кишки. У 25 больных билиодигестивное соустье формировали однорядными узловыми швами, у 31 – непрерывным швом по предложенной оригинальной методике, включающей непрерывный шов билиодигестивного соустья (двумя нитями по одной для каждой «губы»), интраоперационный контроль герметичности анастомоза и его временную наружную декомпрессию производили в раннем послеоперационном периоде. Дополнительная герметизация дренажей через выключенный по Ру сегмент тощей кишки инвагинирующими швами позволила удалять их на 7–9-й день после операции. Применение предложенной методики позволило сократить время формирования соустья, снизить частоту желчеистечения из него с 32 до 12,9%, а также уменьшить число послеоперационных осложнений.

Эндовидеохирургическое лечение больных осложненными формами острого холецистита
Б.А. Сотниченко, В.И. Макаров, Н.В. Савинцева

Анализу подвергнуты результаты применения различных эндовидеохирургических методов в лечении 140 больных осложненными формами желчнокаменной болезни. Мужчин было 34 (24,3%), женщин – 106 (75,7%). Возраст больных варьировал от 18 до 90 лет. На 1-м этапе лечения эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография, папиллосфинктеротомия, извлечение конкрементов из общего желчного протока выполнены 19 (13,6%) пациентам с деструктивным холециститом и механической желтухой, а также 3 больным деструктивным панкреатитом. Трем больным выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря. В 22 наблюдениях во время лапароскопической холецистэктомии обнаружен рыхлый паравезикальный инфильтрат, в 39 – плотный инфильтрат. В 5 (3,6%) наблюдениях произведена конверсия. Послеоперационные осложнения отмечены у 6 (4,3%) больных. Умер один (0,7%) пациент. Таким образом, в настоящее время эндовидеохирургические вмешательства следует считать приоритетными в лечении больных осложненными формами желчнокаменной болезни при наличии подготовленных высококвалифицированных специалистов.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Лазерная допплеровская флуометрия в диагностике обострений хронического панкреатита
Б.С. Брискин, П.В. Эктов, Ю.Ф. Клименко

Цель исследования. Уточнение возможностей эндоскопической лазерной допплеровской флоуметрии в оценке нарушений микроциркуляции в большом сосочке и двенадцатиперстной кишке (ДПК) при обострении хронического панкреатита. Исследование выполнено у 111 больных, разделенных на 3 группы. В 1 группу включен 21 здоровый человек в возрасте 17–30 лет. Основную группу сформировали из 32 пациентов в возрасте 17–79 лет с обострением хронического панкреатита. Контрольную группу составили 58 пациентов в возрасте 17–87 лет. Показатели микроциркуляции в 1-й группе приняты в качестве нормальных значений. На основании полученных результатов сделан вывод, что при обострении хронического панкреатита происходит воспалительный отек большого сосочка ДПК. Также при этом заболевании выявлена тенденция к улучшению показателей микроциркуляции в ДПК.

Аневризмы висцеральных сосудов и аррозионные кровотечения в полость постнекротических кист поджелудочной железы
Г.Г. Кармазановский, Л.С. Коков, Ю.А. Степанова, В.Н. Цыганков, Н.В. Тарбаева, В.А. Кубышкин,
А.В. Кочатков, И.А. Косова, И.В. Шутихина

В сообщении представлен обзор литературы и собственные наблюдения истинных аневризм висцеральных артерий и аневризм, развившихся на фоне хронического панкреатита, осложнившегося формированием постнекротической кисты. Применение широкого диапазона диагностических неинвазивных методов исследования позволило на дооперационном этапе оценить состояние аневризмы и выбрать наиболее оптимальную тактику ведения пациента. Важными этапами диагностического алгоритма являются интраоперационное УЗИ, проводимое во время рентгенэндоваскулярного вмешательства, а также послеоперационное УЗИ, позволяющее контролировать эффект операции без лучевой нагрузки.

Органосохраняющие технологии при хроническом панкреатите головки поджелудочной железы
С.Д. Добров, А.С. Полякевич, Е.М. Благитко, Г.Н. Толстых, В.А. Митин

Приведены результаты лечения 212 больных хроническим панкреатитом головки поджелудочной железы (ПЖ) за период с 1990-го по 2006 г. Выделены 4 клинико-анатомические разновидности хронического панкреатита головки ПЖ. Установлено, что субтотальная изолированная резекция головки ПЖ с продольной панкреатопанкреатикоеюностомией сопровождается меньшим числом ранних и поздних осложнений, а также лучшим качеством жизни по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией, а также дистальной резекцией поджелудочной железы. Cубтотальная изолированная резекция головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией также сопровождается меньшим числом ранних и поздних осложнений, лучшим качеством жизни по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией у этой категории больных.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Возможности минимально инвазивных вмешательств в лечении больных хроническим рецидивирующим панкреатитом
В.Г. Зурабиани, А.В. Гаврилин, С.А. Говоров, Г.К. Матвеева, М.В. Данилов
Применение систем длительной вспомогательной поддержки печени и клеточной терапии печеночной недостаточности в качестве «моста» к трансплантации
М.Ю. Шагидулин, Н.А. Онищенко, В.И. Шумаков
Лечение непаразитарных кист печени более 10 см в диаметре
О.И. Жаворонкова

РЕФЕРАТЫ
Рефераты иностранных журналов
Г.Г. Ахаладзе, Н.В. Иванов

ЮБИЛЕИ
Анатолий Михайлович Гранов
К 75-летию со дня рождения