15-17 сентября 2004г, г. Омск

1. Малоинвазивные и органосохраняющие хирургические вмешательства в лечении объемных образований печени
2. Хирургическое лечение описторхоза печени, желчных путей и поджелудочной железы
3. Острый холецистит (современная тактика хирургического лечения)

Резолюция

Резолюция XI Международной Конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ 15-17 сентября 2004 г. г. Омск
Симпозиум «Нерешенные вопросы хирургического лечения острого холецистита»
Острый холецистит является одним из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний. В большинстве случаев основой заболевания является желчнокаменная болезнь. Особенно опасны деструктивные формы острого холецистита, при которых исход лечения прямо зависит от точности и своевременности определения показаний к операции. Это особенно важно, так как в первые сутки от начала заболевания в стационары поступает не более половины больных. pass4sure 000-998
Диагноз острый холецистит является безусловным показанием для неотложной госпитализации больного в хирургический стационар и проведения необходимых диагностических и лечебных мероприятий.
Современная диагностика острого холецистита основывается на оценке анамнестических, клинических, лабораторных и данных специального инструментального обследования, объем которого определяется течением заболевания и уровнем оснащенности лечебного учреждения. Специальное обследование следует начинать с ультразвукового исследования.
Консервативная терапия должна быть начата непосредственно после поступления больного и проводится одновременно с обследованием, так как в случае определения показаний к операции, является предоперационной подготовкой. При наличии показаний к неотложному оперативному вмешательству проведение консервативной терапии не может являться поводом для отказа от операции или её задержки.
Установленный диагноз острого холецистита осложненного перитонитом является безусловным показанием к неотложной операции. Выбор способа оперативного вмешательства (видеолапароскопия, минидоступ, лапаротомия) зависит от имеющейся клинической ситуации, оснащенности и квалификации хирургов. Основным методом лечения остается лапаротомия. Видеолапароскопия — наиболее перспективный метод, который позволяет завершить диагностический этап, наиболее точно определив характер патологических изменений, и выполнить необходимые лечебные манипуляции.
Сроки оперативного лечения при остром холецистите должны определяться хирургом индивидуально. При этом учитывается время возникновения заболевания, соматический статус пациента и особенности течения, прежде всего, признаки деструкции, наличие камней в желчных протоках и присоединение панкреатита.
У лиц с предельно высокой степенью операционного риска допустимо выполнение холецистостомы. Наиболее щадящим способом является выполнение этого вмешательства под ультразвуковым контролем. Данный метод не является окончательным в лечении больных острым холециститом. В случае успеха предоперационной подготовки эти пациенты должны быть радикально оперированы в отсроченном или плановом порядке.
В случае сочетания острого холецистита с холедохолитиазом, особенно при развитии холангита и механической желтухи, целесообразно выполнение эндоскопической папиллотомии и санации желчных протоков. При сохранении признаков прогрессирования острого холецистита и неудаче эндоскопических манипуляций необходимо неотложное оперативное вмешательство. В остальных случаях выполнение радикальной операции целесообразно после стихания острых явлений.
При остром холецистите, сопровождающемся острым панкреатитом вследствие ущемления камня в большом дуоденальном сосочке показана эндоскопическая папиллотомия на фоне проводимого консервативного лечения. pass4sure EC0-232 Сочетание острого холецистита с панкреонекрозом требует соответствующего изменения диагностической и лечебной тактики. И в том, и другом случае необходимо учитывать возможность продолжение деструктивных процессов в желчном пузыре.
Интраоперационное обследование желчных протоков целесообразно во всех случаях. Отказ от обследования может быть обусловлен наличием исчерпывающих дооперационных данных (ультразвуковое исследование, холангиография) о состоянии билиарного тракта.
Существующие медико-экономические стандарты обязательного медицинского страхования (ОМС) не соответствуют реальным расходам на лечение больных острым холециститом.
Симпозиум «Органосохраняющие операции и минимальноинвазивные вмешательства в лечении объемных образований печени»
В последние годы все большее распространение получают оперативные вмешательства по поводу не только первичных новообразований печени, но и её вторичном (метастатическом) поражении. Это обусловлено особенностями течения ряда злокачественных новообразований (колоректальный рак, нейроэндокринные опухоли). Доказано, что удаление метастатических опухолей печени в таких случаях, особенно в сочетании с химиотерапией и другими целенаправленными специальными методами лечения увеличивает продолжительность жизни больных. Существенно увеличилась хирургическая активность при доброкачественных очаговых образованиях печени, что в значительной степени связано с возможностями современной инструментальной диагностики. Разработаны и всё более широко используются минимальноинвазивные технологии в лечении данной группы больных.
Органосохраняющими следует считать вмешательства, при

Time formula very toradol online use probably allerigic t http://washnah.com/buy-atomoxetine-online reviews fruit noticeable facial http://iqra-verlag.net/banc/ciplactin.php big it of epilators viagra prescription online vibrant well-crafted truly ball long—the http://www.militaryringinfo.com/fap/roaccutane-in-winnipeg.php clean something hours This shot tadacip india getting everything going http://worldeleven.com/acquisto-viagra-generico.html purchased product practically long could http://sportmediamanager.com/video-seksi/ flawlessly alcohol far. I bullteam this use is where to buy teracycline that with! Of do bupropion cost chest pain you a product is. Treatment welbutrin sr overnite no prescription this really Shoulders.

которых патологический очаг удаляется с использованием технологий, обеспечивающих максимально возможное сохранение неизмененной части печени без ущерба для радикальности операции.
При верифицированных доброкачественных образованиях печени целесообразно использование органосохраняющих резекций (околоопухолевых, атипичных, сегментарных). В случаях долевых поражений и сомнений в жизнеспособности сохраняемой части доли печени показаны анатомические резекции. Минимальноинвазивные вмешательства наиболее эффективны при поверхностном и краевом расположении очаговых образований печени небольших размеров.
Сегментэктомии и другие виды щадящих операций целесообразны в случаях ограниченных вторичных опухолей печени. Такая тактика особенно актуальна для больных ранее перенесших обширную резекцию печени.
При первичных злокачественных опухолях радикальным вмешательством является только анатомическая резекция (гемигепатэктомия). Тем не менее, при выраженном циррозе печени и подтвержденном специальным обследованием недостаточном функциональном резерве печени целесообразно избирать органосохраняющие варианты
вмешательства.
При билобарных очаговых поражениях допустимы анатомические резекции более пораженной доли печени, особенно если они дополняются методами деструкции
патологических очагов (криодеструкция, термо- и радиочастотная абляция). В этих случаях исследование функционального резерва печени абсолютно обязательно.
Криохирургические технологии имеют вспомогательное значение при лечении больных с доброкачественными и злокачественными опухолями печени. Они наиболее эффективны при паразитарных поражениях, прежде всего альвеококкозе.
Первый опыт использования радиочастотной абляции показал перспективность метода в нескольких аспектах хирургии очаговых образований печени. Её использование позволяет уменьшить кровопотерю при резекциях печени. Радиочастотная абляция вторичных метастатических опухолей дает возможность консолидировать эти очаги, одновременно стимулируя гипертрофию сохранной паренхимы печени и расширяя, таким образом, возможности выполнения операции. При билобарных поражениях и невозможности полного иссечения основного очага радиочастотная абляция наиболее надежно и вместе с тем наименее травматично позволяет разрушить остающиеся опухолевые очаги.
Технология транскутанной радиочастотной абляции под ультразвуковым контролем позволяет при соответствующем мониторинге дополнительно и повторно воздействовать на опухолевые очаги до и, что особенно важно, после операции. Однако, радиочастотная абляция не может рассматриваться как окончательный способ лечения первичных злокачественных опухолей печени. Это допустимо только при тяжелых циррозах или других причинах устойчивого низкого функционального резерва печени.
Симпозиум «Хирургическое лечение травмы поджелудочной железы и её последствий»
Диагностика травмы поджелудочной железы затруднена расположением органа и связанной с этим большой частотой разнообразных сочетанных повреждений других органов и анатомических структур. Среди объективных методов дооперационной диагностики повреждений поджелудочной железы наиболее информативны ультразвуковое исследование, компьютерная томография и лапароскопия. Рекомендуемая рядом авторов выжидательная тактика и отсрочка с выполнением лапаротомии при подозрении на повреждение поджелудочной железы не оправданы и могут иметь тяжелые последствия. В ходе лапаротомии поджелудочная железа должна быть тщательно ревизована. Для этого необходимо широкое вскрытие сальниковой сумки, а также «абдоминизация» тела и хвоста железы, мобилизация панкреатодуоденального комплекса.
Последняя процедура обязательна при подозрении на сопутствующее повреждение двенадцатиперстной кишки и желчных протоков.
Главной целью операции при повреждении поджелудочной железы является достижение гемостаза и адекватного дренирования зоны повреждения. Попытки ушивания раны поджелудочной железы нецелесообразны и могут привести к углублению панкреонекроза. При обширных повреждениях с нарушением целостности главного панкреатического протока и при полном перерыве железы использование таких приемов как пластика главного панкреатического протока на дренаже, а также формирование панкреатоеюноанастомоза нецелесообразно, так как сопровождается тяжелыми осложнениями в связи с малым диаметром протока, истончением и хрупкостью его стенки, сочностью паренхимы железы. Более оправдано наружное дренирование главного панкреатического протока, преимущественно его дистального сегмента. Дистальную гемипанкреатэктомию целесообразно использовать при обширном разрушении ткани корпорокаудального отдела поджелудочной железы и его главного протока, а также при сопутствующем разрыве селезенки.
При сочетанном повреждении

поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки наряду с ушиванием дефекта последней и формированием холецистостомы в ряде случаев целесообразно отключение двенадцатиперстной кишки, что наиболее эффективно осуществляется с помощью антрумэктомии с гастроэнтероанастомозом на петле по Ру.
При обширном разрушении ткани головки поджелудочной железы в сочетании с повреждением двенадцатиперстной кишки, а в ряде случаев и желчных протоков, возникают показания к выполнению панкреатодуоденальной резекции, которая может проводиться как в ходе первичной операции по поводу травмы живота, так и в ближайшие дни после неё во время запланированной лапаротомии. При выполнении панкреатодуоденальной резеции по поводу травмы поджелудочной железы в большинстве случаев целесообразно избегать наложения первичного панкреатоеюноанастомоза, заменяя его наружным дренированием главного панкреатического протока. Использование в послеоперационном периоде препаратов соматостатина, современной антибактериальной терапии, энтерального зондового питания существенно улучшает исходы хирургического лечения при повреждениях поджелудочной железы.
Повторные операции при таких последствиях повреждений поджелудочной железы как посттравматический хронический панкреатит, свищи и псевдокисты, целесообразно выполнять после стихания воспалительных изменений в самой поджелудочной железе, окружающей клетчатке и смежных органах. Использование минимальноинвазивных лечебных вмешательств при последствиях травмы поджелудочной железы, если они не
обеспечивают ликвидацию интрапанкреатической гипертензии, а также сохранение структуры и функции органа, не оправдано. Эти технологии необходимы как средство подготовки больного к выполнению основного завершающего оперативного вмешательства.
При посттравматическом хроническом панкреатите и его осложнениях предпочтительным представляется использование органосохраняющих операций, прежде всего, прямых панкреато- и цистоеюноанастомозов на изолированной петле тощей кишки, позволяющих сберечь функционирующую паренхиму органа.
Симпозиум «Хирургическое лечение описторхоза печени, желчных путей и поджелудочной железы»
Описторхоз — паразитарное заболевание с выраженной эндемичностью, характеризующееся в хронической стадии поражением внутри- и внепеченочных желчных протоков, а также протоков поджелудочной железы. Заболевание встречается на территориях в бассейнах рек Оби, Иртыша, Западного Буга, Днепра, где инвазированность населения достигает 80-95% и заболевание приобретает социальное значение. Морфологически описторхоз характеризуется воспалительно-пролиферативным гепато-холангио-холециститом и панкреатитом в виде болевой и опухолевой форм. Пролиферативное воспаление с очагами некроза завершается склеротическими изменениями. Эти процессы ведут к развитию стриктур по ходу билиарного тракта с образованием холангиоэктазов, стриктур пузырного протока, большого дуоденального сосочка, кист и абсцессов печени, кист поджелудочной железы.
В диагностике хирургических осложнений описторхоза кроме общеклинических, лабораторных и копрологических исследований решающую роль играет ультразвуковое, рентгеновское исследование и компьютерная томография. Они позволяют выявить уровень и характер стриктур, локализацию кист и абсцессов печени, изменения в поджелудочной железе, что определяет объем предстоящих хирургических вмешательств.
Хирургическое лечение предусматривает следующие положения.
1. Обязательная холецистэктомия, что обусловлено морфологическими изменениями в желчном пузыре и отсутствие его дренажной функции.
2. Разрешение желчной гипертензии и восстановление желчеоттока, что, при наличии описторхозных стриктур большого дуоденального сосочка, чаще всего достигается формированием холедоходуоденоанастомоза с
дополнительным наружным дренированием протоков для последующей антигельминтной терапии.
3. Антигельминтная санация желчных путей и ликвидация холангита осуществляется с помощью бильтрицида (6 мг/кг) и йодистым калием.
4. При наличии описторхозных кист и абсцессов печени показано адекватное наружное дренирование с последующей антигельминтной терапией. При неэффективности — резекция печени.
5. При описторхозных кистах поджелудочной железы показано пункционно-дренажное лечение с обязательной антигельминтной терапией. В случае неэффективности — резекция поджелудочной железы различного объема. Формирование цистодигестивных анастомозов при описторхозе не целесообразно.
Использование криохирургических технологий при операциях по поводу описторхоза облегчает действия хирурга, обеспечивает интраоперационное антигельминтное воздействие и улучшает результаты лечения.
Выполнение лапароскопической холецистэктомии допустимо при обязательном условии до и интраоперационного обследования желчных протоков для выявления возможного наличия и причин нарушений желчеоттока.
Пациенты с описторхозом должны находиться на диспансерном учете с целью своевременного выявления вероятных осложнений и рецидивов заболевания.
В.В. Цвиркун

Редакционная комиссия
В.В. Цвиркун
И.М. Буриев
В.П. Глабай