Х юбилейной Конференции
Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ
Москва, 8 – 10 октября 2003 г.

Доброкачественные стриктуры желчных протоков

В большинстве случаев рубцовые стриктуры желчных протоков (РСЖП) являются последствием холецистэктомии и других вмешательств на билиарном тракте. В последние годы, в связи с широким внедрением лапароскопических операций, наблюдаются чреватые развитием рубцовых стриктур осложнения (электротравма, неправильное расположение и миграция клипс), имеющие специфическое течение.
Для диагностики уровня и характера РСЖП следует применять УЗИ и КТ, что в значительном числе случаев позволяет дифференцировать их от опухоли. Наиболее перспективным с точки зрения информативности неинвазивным методом диагностики является МРТ по специальной программе холангиопанкреатикографии.
Более точно уровень и характер стриктуры определяется при прямом контрастировании билиарного тракта (фистулография, если имеется желчный свищ, ЧЧХГ, ЭРХГ), которое следует выполнять накануне или в день операции, так как задержка контрастного вещества в супрастенотических отделах желчных протоков чревата обострением холангита. Если операция откладывается, прямое контрастирование должно сопровождаться обязательным дренированием супрастенотических отделов желчных протоков.
Определение тактики операции в случаях «свежего» повреждения зависит от его уровня, степени пересечения и диаметра желчного протока, состояния его стенок, оснащения и квалификации хирурга. При отсутствии последних условий операцию следует закончить наружным дренированием желчных протоков.
При краевом ранении возможно восстановление протока на Т-образном дренаже, а также эндоскопическое стентирование. При полном пересечении и достаточном диаметре протока — не менее 4 мм, допустима одномоментная реконструктивная операция – формирование гепатикоеюноанастомоза с «отключенным» по Ру участком тонкой кишки, длина которого должна составлять 70-80см. Поздние реконструктивные операции следует проводить через 2-3 месяца.
Особенностью повреждения протока при электротравме является трудность определения границ некроза стенки. При небольшом участке некроза следует выполнить его иссечение и сформировать БДА. Если указанные выше условия это не позволяют – произвести наружное дренирование желчных протоков.
Основным моментом, определяющим выбор операции при высокой РСЖП, является её локализация. В настоящее время наиболее приемлемой следует считать модифицированную Э.И.Гальпериным классификацию РСЖП Bismuth`а. Главным классификационным признаком является длина сохраненного общего печеночного протока (ОПП), состояние конфлюенса и самих долевых печеночных протоков.
Различают стриктуры: «+2»- культя ОПП более 2 см, «+1»- культя общего ПП 1-2 см, «0»- культя ОПП менее 1 см, «-1»- культи ОПП нет, сохранен верхний-задний свод конфлюенса печеночных протоков, «-2»- зона конфлюенса печеночных протоков разрушена, сохранены культи долевых протоков, «-3»- рубцово-воспалительное поражение субдолевых печеночных протоков.
Основными правилами при формировании БДА являются: иссечение рубцовой ткани, прецизионная адаптация слизистых оболочек печеночных протоков и кишки, создание максимально возможно широкого соустья без натяжения, длина «отключенной» петли кишки не менее 70-80 см.
Для доступа к неповрежденным участкам печеночных протоков при стриктурах «-2» — «-3» в большинстве наблюдений следует рассечь воротную пластинку и резецировать часть паренхимы 4-го сегмента печени.
При невозможности иссечения всех рубцовых тканей со стороны слизистой оболочки печеночных протоков и должной мобилизации их культей в отдельных наблюдениях следует использовать каркасное дренирование сменным транспеченочным дренажем.
В запущенных случаях гнойного холангита при стриктурах «-2» — «-3» сопровождающегося множественным однодолевым абсцедированием, особенно при внутрипеченочном холангиолитиазе, целесообразна резекция пораженной доли и создание полноценного БДА с сохраненными желчными протоками.

Травматические повреждения печени.

В последние 10 лет, преимущественно в связи с социальными причинами, число повреждений печени, осложненных шоком и кровопотерей увеличилось. Диагностика этих повреждений основана на данных УЗИ, позволяющих определить тяжесть повреждения самой печени, других органов брюшной полости, а также объем и распространенность гемоперитонеума. При ограниченной изолированной травме печени, гемоперитонеуме, локализующемся в одной анатомической области и стабильной гемодинамике допустимо консервативное ведение пострадавших. В таких случаях обязателен УЗ-контроль состояния брюшной полости каждые 2 часа, мониторинг числа эритроцитов и количества гемоглобина в периферической крови, темпа диуреза. В случае нарастания объема гемоперитонеума более 400-500мл с распространением на 2 анатомические области, даже при стабильных указанных выше показателях показана экстренная операция.
Важным методом диагностики также является видеолапароскопия, позволяющая не только оценить характер повреждения печении, но и выявить другие повреждения в брюшной полости, эвакуировать кровь, в ряде случаев осуществить гемостаз травмированной печени. При неэффективности эндоскопического гемостаза показана лапаротомия.
Для полноценной ревизии органов брюшной полости необходимо выполнение срединной лапаротомии, дающей возможность оценить степень тяжести травмы печени и выполнить адекватный гемостаз. В случае возникновения технических трудностей при ушивании 7 -8 сегментов печени необходимо расширение срединной раны вправо. Эвакуацию крови из брюшной полости целесообразно осуществлять с помощью аппарата «Сell-saver» с последующей реинфузией компонентов крови. При поверхностных повреждениях печени рекомендуется использование бесконтактной, а также лазерной плазменной коагуляции, ушивание места травмы. При обширных повреждениях паренхимы необходимо глубокое прошивание. В случае наличия нежизнеспособных участков паренхимы показано их удаление. При глубоких и узких раневых каналах, а также при небольших разрывах и неэффективности прошивания целесообразно расширение раны поврежденной паренхимы путем гепатотомии, селективного прошивания кровоточащих сосудов и последующим сведением краев паренхимы.
В случае быстрого ухудшения показателей гемодинамики необходимо сдавление аорты ниже диафрагмы на 15-60 минут. При повреждениях печени высоких степеней тяжести целесообразно пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки в течение 10-30 минут. При травме полой вены и печеночных вен целесообразно тотальное «выключение» печени из кровотока путем над- и поддиафрагмального пережатия нижней полой вены.
При обширной закрытой травме, огнестрельных повреждениях паренхимы целесообразно дополнительное наружное сдавление печени, её пакетирование — тугая тампонада с оставлением тампонов в брюшной полости или выведением их на переднюю брюшную стенку. Удаление сдавливающих тампонов необходимо проводить не ранее 48 часов. Оптимальным сроком сохранения тампонов являются 6 – 7 суток.
Наиболее трудной является остановка кровотечения при нарушении целости приводящих и отводящих сосудистых структур печени. Целесообразно при повреждении воротной вены и печеночной артерии, печеночных вен проводить ушивание дефектов сосудов, а в случае его неэффективности выполнять их перевязку.
В случаях тяжелых множественных и сочетанных повреждений при травме печени необходимо стремиться к использованию щадящих и органосохраняющих способов гемостаза. Однако, при их неэффективности, в ряде наблюдений, несмотря на крайний риск, возникает необходимость резекции печени, вплоть до гемигепатэктомии, как единственного способа спасения жизни пациента.
Окончательная оценка тяжести травмы печени проводится в послеоперационном периоде с учетом интраоперационного осмотра, данных УЗИ, КТ, МРТ. Это позволяет определить и унифицировать лечебную тактику. Для объективной оценки тяжести травмы печени целесообразно использовать классификацию Moore (1986г.).
Оценку размеров, контуров и структуры посттравматических очаговых образований, состояния билиарной и сосудистой систем печени осуществляется при помощи динамических УЗИ, включая дуплексное сканирование, КТ, ангиографии. Это дает возможность прогнозировать и своевременно распознавать развитие осложнений.
Динамические УЗИ и УЗДГ очаговых посттравматических изменений на фоне небольших гематом печени в ранние сроки позволяет выявить наличие посттравматических артериальных аневризм и выполнить эффективный рентгенэндоваскулярный гемостаз. Своевременное использование малоинвазивных вмешательств — дренирование под УЗ-наведением в лечении билом, билиогематом, инфицированных гематом, а также рентгенэндоваскулярный гемостаз при гемобилии позволяет предотвратить дальнейшее развитие указанных осложнений и добиться излечения.

Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки.

Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки (ХППГ) имеет ряд особенностей развития, клинического течения, осложнений, важнейшими среди которых являются стеноз общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Разновидности данного типа панкреатита имеют различия в характере патологических изменений поджелудочной железы (ПЖ) в зависимости от этиологии заболевания (алкогольный, дизонтогенетически обусловленный, билиарный и другие). Морфологические изменения при ХППГ не претерпевают обратного развития, что также является его отличительной чертой, и дают основание считать данное состояние предраковым.
Адекватное лечение больных ХППГ невозможно без использования современных инструментальных методов обследования, позволяющих объективно оценить состояние паренхимы и протоков поджелудочной железы, смежных органов, выявить основные осложнения заболевания. Предпочтение в диагностике ХППГ должно быть отдано малоинвазивным высокоинформативным методам УЗИ и СКТ. Новые диагностические возможности открываются с внедрением методов МРТ-панкреатикохолангиографии и эндоскопического УЗИ. Использование инвазивных инструментальных диагностических методов, в частности, ЭРХПГ должно быть максимально ограничено из-за опасности развития тяжелых осложнений. Применение метода оправдано в случаях, когда, помимо диагностических, планируется выполнение эндоскопических лечебных процедур, например, стентирования панкреатических и желчных протоков.
Дифференциальная диагностика ХППГ и рака головки поджелудочной железы не всегда возможна как в дооперационном периоде, так и в ходе операции. Отрицательные данные, полученные при изучении опухолевых маркеров и даже, при морфологическом исследовании пунктата, нельзя считать поводом к отказу от радикального хирургического лечения. При наличии «массы» (очага) в головке ПЖ с признаками стеноза общего желчного протока и/или двенадцатиперстной кишки и трудностях дифференциальной диагностики между панкреатитом и раком оправдано выполнение панкреатодуоденальной резекции (ПДР) с обязательным морфологическим исследованием удаленного препарата. Ближайшие и отдаленные результаты таких операций благоприятны.
Важнейшая задача хирургического вмешательства при ХППГ — одномоментное осуществление эффективной декомпрессии протоковой системы поджелудочной железы и полостей псевдокист решается путем формирования продольного панкреатоцистоеюноанастомоза. При глубоком залегании протоков и псевдокист в значительно увеличенной головке ПЖ их эффективное внутреннее дренирование может быть достигнуто «локальной резекцией» вентральной части головки железы с панкреатоеюноанастомозом по методике Фрея. Для формирования панкреатодигестивных соустий должна использоваться «отключенная» по Ру петля тощей кишки длиной 70-80 см.
Наличие осложнений ХППГ в виде стеноза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, множественных мелких псевдокист и абсцессов головки поджелудочной железы, а также невозможность исключить рак головки ПЖ являются показанием к выполнению проксимальной резекции поджелудочной железы в различных вариантах. Выполнение дуоденосохраняющей резекции головки ПЖ (операция Beger`a и другие модификации) оправдано только в случаях обязательного гистологического подтверждения доброкачественного характера заболевания. Использовать эти операции целесообразно в специализированных отделениях и центрах, располагающих необходимой диагностической базой, оснащением, кадрами и опытом. Среди проксимальных резекций поджелудочной железы методом выбора остается ПДР. Вопрос о преимуществах пилоросохраняющей ПДР перед гастропанкреатодуоденальной резекцией (ГПДР), если последняя не имеет специальных показаний, требует дальнейшего изучения.
При стенозе общего желчного протока у больных ХППГ в случаях выполнения панкреатодигестивных анастомозов целесообразно одновременное формирование и билиодигестивных соустий, не рассчитывая на восстановление свободного желчеоттока после ликвидации панкреатической гипертензии. У таких больных при интенсивной механической желтухе и холангите целесообразно выполнение превентивной билиарной декомпрессии с помощью ЧЧХС или эндоскопического стентирования холедоха. Последующую операцию следует выполнять спустя 2-3 недели.
Вопрос о показаниях к эндоскопическому стентированию главного панкреатического протока и дренированию псевдокист, также как оценка эффективности этих процедур, требуют дальнейшего изучения. Их использование должно быть ограничено специализированными учреждениями. Перспективы этих методов зависят от совершенствования инструментария и методики эндоскопических вмешательств.

Опухоли проксимальных отделов желчных протоков (опухоль Клатскина).

К опухолям проксимальных желчных протоков (ПЖП) относятся новообразования, локализующиеся от места слияния общего печеночного и пузырного протоков до начала сегментарных печеночных протоков второго порядка. В 90% случаев опухоли ПЖП являются аденокарциномами, в 10% выявляются плоскоклеточный рак, карциноид и лейомиосаркома. Доброкачественные опухоли (аденомы, лейомиомы) данной локализации встречаются крайне редко.
Опухоли ПЖП являются медленно растущими новообразованиями, дающими отдаленные матастазы только на поздних стадиях заболевания. Локальная инвазия в перенхиму печени или элементы её ворот, а также периневральная инвазия, встречаются на ранних стадиях развития опухоли, что обусловливает трудности радикального оперативного вмешательства и, в значительном числе случаев, диктует необходимость выполнения резекции печени различного объема.
Для характеристики опухолей ПЖП следует пользоваться двумя классификациями — TNM для рака внепеченочных желчных протоков и классификацией по расположению опухоли Bismuth-Corlette.
Диагностика опухоли строится на изучении уровня опухолевых маркеров (СА-19-9), данных УЗИ, КТ и прямых. методов контрастирования желчных протоков, в первую очередь ЧЧХГ. ЭРХГ, ввиду низкой информативности и опасности развития гнойного холангита, может применяться в случаях, когда при УЗИ и КТ подозревается холангиолитиаз или обструкция дистальной части холедоха. Для уточнения распространенности опухоли Клатскина большое значение имеют данные СКТ и МРТ с холангио- и ангиографией.
Во избежание развития острого гнойного холангита, приводящего к абсцессам печени и холангиогенному сепсису, прямые контрастные методы обследования должны в обязательном порядке завершаться наружным или наружно-внутренним дренированием желчных путей. Все инвазивные диагностические и лечебные вмешательства при опухолях ПЖП следует проводить под антибактериальным прикрытием.
Дифференциальную диагностику опухолей ПЖП необходимо проводить с раком желчного пузыря, первичным склерозирующий холангитом, метастазами в лимфоузлах ворот печени, синдромом Мириззи, доброкачественными стриктурами желчных путей.
Причиной механической желтухи, вследствие опухолевой обтурации желчных путей в 26 — 50% случаев является рак общего печеночного и вышележащих протоков. При билирубинемии свыше 200 мкМоль/л обязательна предоперационная декомпрессия желчных путей, которая может быть одно- и двухсторонней. Плановое оперативное вмешательство следует выполнять через 2-3 недели от момента декомпрессии.
В случаях резектабельности опухолей ПЖП объем оперативного вмешательства может варьировать от резекции гепатикохоледоха до сочетания резекции печеночных протоков с правосторонней или левосторонней гемигепатэктомией с I сегментом или без него. Это зависит от стадии процесса по классификации TNM, а также распространения на паренхиму печени, долевые и сегментарные печеночные протоки. При резекциях печеночных протоков необходимо учитывать, что в проксимальном направлении опухоль распространяется до 1,0 см от её видимой границы, дистально- на 0,5см. Обязательным является срочное интраоперационное гистологическое исследование проксимального и дистального срезов протоков. При радикальных операциях обязательна лимфодиссекция в объеме R2.
При унилобарных метастазах опухоли ПЖП в печень в ряде случаев возможно и оправдано проведение условно радикальной или паллиативной резекции печеночных протоков в сочетании с резекцией печени или без такового. В этих случаях целесообразно использование транспеченочного дренажа для послеоперационной внутрипротоковой лучевой терапии и предупреждения опухолевой стриктуры БДА. При опухоли ПЖП сопровождающейся унилобарными холангиогенными абсцессами в печени показано выполнение резекции пораженной её части.
Радикальная операция, при которой в краях резецированных печеночных протоков не обнаруживаются опухолевые клетки, возможна лишь в 49-519% случаев. При сочетании резекции протоков с гемигепатэктомией радикальности можно добиться в 65-68%, без резекции печени — только в 27% наблюдений.
В случаях нерезектабельности опухолей ПЖП или неоперабельности пациента (тяжесть состояния, сопутствующие заболевания) предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам декомпрессии внутрипеченочных желчных протоков и, прежде всего, одно- или двухсторонней ЧЧХС с возможным последующим эндопротезированием. Транспапиллярное назобилиарное дренирование или транспапиллярное стентирование могут использоваться при опухолях 1 – 2 типа по Bismuth только в качестве первого этапа лечения.
При радикальном подходе к лечению больных с опухолями ПЖП, включающем наряду с резекцией печеночных протоков и расширенную резекцию печени, операционная летальность может составлять от 5 до 27%, послеоперационные осложнения возникают в 40-56% случаев. Однако, 5-летняя выживаемость достигает 23% и более. В то же время, при выполнении паллиативных желчеотводящих операций и малоинвазивных вмешательств (чрескожном дренировании и протезировании), а также изолированной химио- и лучевой терапии продолжительность жизни больных не превышает 3-16 мес.
Операции при опухолях желчных протоков, в том числе проксимальных, должны проводиться в отделениях хирургической гепатологии, обладающих необходимым оснащением и опытом.