2002 г.,16-18 мая, г. Санкт-Петербург

1 Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском 2 Диагностика и лечение гемангиом печени 3 Миниинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита, 4 Гемобилия: диагностика и лечение

Резолюция
«Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных с высоким операционным риском» В последние годы отмечается рост числа ос-ложненных форм желчнокаменной болезни у лиц с повышенным операционным риском. Пожилой и старческий возраст сам по себе не является фак-тором риска, служащим основанием для отказа от полноценного планового хирургического лече-ния. Вместе с тем, у таких пациентов необходима более тщательная оценка сопутствующих пато-логических состоянии и степени их компенсированности, что требует обязательного участия со-ответствующих специалистов и анестезиологов. Целесообразно при оценке степени риска опера-ции использовать международную классифика-цию А5А. Важными факторами повышенного риска операции являются осложнения основного забо-левания как в желчном пузыре (эмпиема, склеро-тические изменения), так и вокруг него (инфиль-трат, абсцесс) в желчных протоках (холангиолитиаз, холангит, механическая желтуха), печени (гепатит, ангиохолит, абсцесс), поджелудочной железе. Перитонит, особенно распространенный, значительно осложняет прогноз и повышает риск оперативного лечения. При остром холецистите, особенно с развив-шимися осложнениями, также необходима оцен-ка соматического статуса больных, интенсивная корригирующая подготовка их к операции. Сле-дует особо отметить, что данное обстоятельство не должно быть поводом для задержки хирурги-ческого лечения, которая особенно опасна у лиц пожилого и старческого возраста. Оправданно проведение указанной подготовки в условиях ре-анимационного отделения. При остром обструктивном холецистите и тя-желом состоянии больного в ряде случаев дает результат пункция желчного пузыря и декомпрессивная микрохолецистостомия с использова-нием миниинвазивных технологий. В остальных случаях нужно стремиться к радикальному вме-шательству — холецистэктомии, так как у лиц с повышенным операционным риском многоэтап-ные операции и быстро приводящее к истощению наружное желчеотведение чреваты самыми серьезными последствиями. При холецистэктомии целесообразно использовать миниинвазивные технологии (лапароскопию, мини-доступ). При лапароскопическом варианте операции у больных с тяжелыми сердечно-легочными изменениями внутрибрюшное давление при создании пневмоперитонеума должно превышать 6-8 мм рт.ст. или следует использовать лифтинговые приспособления. При выборе метода обезболивания у лиц с повышенным операционным риском следует отдавать предпочтение эпидуральной анестезии в ее четании с препаратами, обеспечивающими отсутствие больного в операционной. В настоящее время чаще встречаются безжелтушные формы холедохолитиаза, поэтому операционная холангиография остается ценным мето дом диагностики камней в желчных протоках. Современные способы интраоперационного УЗИ по информативности близки к прямому контрасти рованию и могут служить поводом для отказа о холангиографии. При обнаружении камней в желчных протоках в ходе экстренных и срочных операций у лиц с повышенным операционным риском предпочтительно проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией что возможно как непосредственно во время операции (если позволяет состояние больного и техническое оснащение), так и в послеоперационном периоде. В таких ситуациях холецистэктомию целесообразно заканчивать временным дренированием общего желчного протока через культю пузырного протока. При крайне тяжелом состоянии больного ил1 невозможности обеспечить полноценную операцию допустимо окончание вмешательства санацией и дренированием желчного пузыря с дополни тельным дренированием подпеченочного пространства. Через 1-1.5 мес. после соответствующей подготовки больному показана холецистэктомия Симпозиум «Диагностика и лечение гемангиом печени» Гемангиомы — наиболее часто встречающаяся скорма очаговых образований печени. Число таких больных существенно увеличилось в связи с широким внедрением современных методов неинвазивного обследования, прежде всего УЗИ. Значительная часть гемангиом печени выявляет-ся при обследовании по другому поводу, но это обстоятельство не освобождает от необходимос-ти использования всех диагностических возмож-ностей для исключения злокачественного харак-тера новообразования. Целесообразно направле-ние больного в специализированное учреждение, где следует решать вопрос о необходимости хи-рургического лечения. Показаниями к оперативному лечению геман-гиом печени являются: — рост и изменение структуры образования, подтвержденные данными динамического обсле-дования: — появление и прогрессирование клинических симптомов, обусловленных наличием гемангиомы (чувство тяжести, боли, увеличение размеров печени, пальпируемое новообразовние и др.); — отсутствие уверенности в морфологической правильности диагноза. Больные с гигантскими (более 15 см в одном из размеров) гемангиомами печени подлежат плановому оперативному лечению в специализи-рованных учреждениях, если к этому нет сомати-чески обусловленных противопоказаний. Допус-тимо использование способов эндоваскулярной окклюзии как с целью подготовки к операции, так и в качестве окончательного вида лечения, если операция представляется невыполнимой. Оптимальным способом удаления гемангиом печени является анатомическая резекция при ус-ловии минимального наличия неизмененной тка-ни в удаляемой части органа и подтвержденной специальным обследованием компенсаторной полноценности остающейся части. В других ситу-ациях показана атиничная околоопухолевая ре-зекция, при которой сохраняется непораженная ткань печени. Лапароскопические методы целе-сообразно использовать при иодкапсульном, пре-имущественно экстраорганном расположении ге-мангиом. При этом оперирующая бригада должна располагать необходимыми методами гемостаза и иметь возможность незамедлительно перейти к конверсии вмешательства с целью его благопо-лучного завершения. При оперативном лечении больных с билобарным расположением гемангиом должны соблю-даться те же, что и при одностороннем пораже-нии принципы формирования показаний и выбо-ра объема операции, важнейшим из которых в таких случаях является оценка компенсаторных возможностей сохраняемой паренхимы органа. Допустимы комбинации радикальной резекции со стороны локализации гемангиомы наибольше-го объема с частичной или условно радикальной операцией па другой доле. Хирургические мероприятия при спонтанных разрывах гемангиом печени в первую очередь должны быть направлены на остановку кровоте-чения. Ангиографические методы с эндоваскулярными вмешательствами в значительной части случаев помогают установить точный топичес-кий диагноз, позволяют уменьшить, а в ряде на-блюдений остановить кровотечение, что дает возможность более тщательно обследовать боль-ного и подготовить его к радикальной операции. В случае невозможности или неэффективности использования эндоваскулярных методов лече-ния необходима экстренная операция. В ходе этой операции оправдан отказ от чреватых фа-тальным исходом попыток обязательного ради-кального удаления опухоли, так как значительно важнее максимально надежная остановка крово-течения. Дальнейшее лечение таких пациентов целесообразно проводить в специализированных учреждениях. Удаление гемангиом печени при сочетанных операциях на органах брюшной полости нельзя считать обязательным. Однако, если к этому име-ются соответствующие возможности и изложен-ные выше показания, такие операции целесооб-разны. Симпозиум «Миниинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита» Тяжелые формы острого деструктивного пан-креатита остаются сложнейшей проблемой неот-ложной абдоминальной хирургии, так как, несмо-тря на применение самых современных способов диагностики и лечения, сопровождаются высокой летальностью. Лечение таких больных целесооб-разно проводить в условиях многопрофильного стационара. Для определения формы течения острого пан-креатита целесообразно применять классифика-цию, предложенную в Атланте в 1992 г., которая, несмотря на ряд недостатков, наиболее широко используется специалистами во всем мире. Миниинвазивные технологии, представляю-щие собой комплекс диагностических и лечебных мероприятий, выполняемых под контролем и с помощью лучевых и эндоскопических методов без травматичной лапаротомии, в последние го-ды все более часто применяются при тяжелых формах острого панкреатита. Объем указанных мероприятий определяется уровнем техническо-го оснащения лечебного учреждения и квалифи-кацией специалистов. Динамическое УЗИ и КТ должно проводиться всем больным с острым деструктивным панкреа-титом независимо от сроков поступления. Тонко-игольная аспирационная пункция со срочным бактериологическим исследованием позволяет наряду с клинико-лабораторными показателями своевременно диагностировать инфицирование панкреонекроза, одновременно являясь лечебной процедурой. Лапароскопия показана в случаях панкреатогенного перитонита, при подозрении на деструктивный холецистит и неясных клини-ческих признаках острого заболевания органов брюшной полости. Миниивазивные методы лечения наиболее эффективны при наметившемся ограничении де-структивного процесса и образовании локальных гнойников. Данные методы лечения могут быть как окончательными, так и этапными. Холецистостомия и декомпрессия желчных путей показа-ны при остром деструктивном панкреатите, со-провождающемся билинарной гипертензией и механической желтухой. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия не-обходима в случаях острого билиарного панкреа-тита, при наличии конкрементов в общем желч-ном протоке и ущемлении камня в большом дуо-денальном сосочке. В таких ситуациях она должна выполняться в срочном порядке. В случае неудачи необходимо срочное оперативное вме-шательство, направленное на восстановление желчеоттока. Аррозионные кровотечения при деструктив-ном панкреатите, как правило, развиваются при неадекватном дренировании зоны некроза. Хи-рургическая тактика определяется интенсивностью кровотечения, топикой и характером пора-женного сосуда. При кровотечении из крупных сосудов показана экстренная операция и попытка окончательного гемостаза. Эмболизация крово-точащих сосудов представляется малоперспек-тивной и может быть выполнена в очень ограни-ченном числе наблюдений. Миниинвазивные технологии не должны рас-сматриваться как альтернатива традиционным методам лечения, если к ним есть показания. Та-кие технологии применяются на определенных этапах течения деструктивного панкреатита, поз-воляя уменьшить частоту неблагоприятных ре-зультатов, в том числе за счет создания более благоприятных условий для традиционных спосо-бов. При неэффективности миниинвазивных тех-нологий показано оперативное лечение, обеспе-чивающее санацию и дренирование гнойных оча-гов. Такое лечение, как правило, является многоэтапным и в ряде случаев осуществимо из лапаро- и люмботомических мини-доступов. Для формирования окончательной точки зре-ния о преимуществах лапаротомии, мини-доступа, эндовидеохирургических операций при тяжелых формах панкреатита требуется проведение более глубоких рандомизированных исследований и на-копление клинического опыта. Симпозиум «Гемобилия: диагностика и лечение» Наряду с обширными закрытыми и открыты-ми повреждениями печени, число которых в по-следние годы увеличилось, причиной гемобилии остаются врожденные сосудистые аномалии, опу-холи, а также осложненные формы желчнокаменной болезни. Кроме того, в качестве причин гемобилии возрастает роль ятрогенных воздейст-вий. Более чем у половины больных гемобилия возникает вследствие миниинвазивных чрескожных чреспеченочных, реже эндоскопических, вмешательств. Особую разновидность гемобилии представляют осложнения пункции желчного пу-зыря, которые особенно опасны у больных с ме-ханической желтухой. Кровотечение в просвет пузыря приводит к его тампонаде сгустками, ре-цидиву желтухи и тяжелому холангиту. Главными мерами профилактики гемобилии при выполнении миниинвазивных вмешательств на печени и желчных путях являются: — коррекция свертывающей системы крови: — постоянный ультразвуковой контроль при проведении пункции или введении дренажа в желчные пути; — отказ от избыточных усилий при контрастировании протоковой системы и попытках бужирования стриктур: — отказ от использования нестандартных (при-способленных) инструментов и оборудования: — прицельное наблюдение за больными в по-слеоперационном периоде. В диагностике гемобилии, помимо клиничес-ких и лабораторных данных, должны использо-ваться все современные методы (эндоскопичес-кие, УЗИ+дуплексное сканирование, СКТ с болюсным контрастным усилением), но ведущее место должно быть отведено ангиографическому обследованию. Этот метод позволяет не только установить правильный с этиологической и топи-ческой точки зрения диагноз, но и незамедли-тельно начать эндоваскулярные лечебные меро-приятия, которые в большинстве наблюдений оказываются окончательными. Диагностика гемобилии при наличии дрена-жей в желчных путях облегчается возможностью их прямого контрастирования, которое наиболее эффективно при рентгенотелевизионном кон-троле. При этом необходимо учитывать высокую вероятность обострения холангита, особенно в случаях неоправданной гиперпрессии и неадек-ватном дренировании. Наличие дренажей позво-ляет незамедлительно начать гемостатические мероприятия и выполнить рентгеноэндобилиарные манипуляции. Таким образом, может быть решена вторая, после остановки кровотечения лечебная задача при гемобилии — восстановление проходимости желчных путей. С этой целью в соответствующих ситуациях оправданно примене-ние эндоскопических транспапиллярных вмеша-тельств. В случаях невыполнимости или неуспеха эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств показано оперативное лечение, направленное на достижение надежного гемостаза и нередко билиарное дренирование. Такая ситуация часто воз-никает при портобилиарных свищах, устранить которые миниинвазивными способами удается редко. При обширных разрушениях сегментов или долей печени, секвестрации ее ткани, крупных посттравматических гематомах и гнойниках, со-провождающихся гемобилией, единственными радикальными методами остаются расширенные вмешательства на печени вплоть до гемигепатэктомии. Такие операции должны выполняться в специализированных учреждениях