XV Международный конгресс ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ состоялся 17-19 сентября 2008 года в г. Казани.

Резолюция
XV Международного Конгресса
хирургов-гепатологов стран СНГ
«Актуальные проблемы хирургической гепатологии»
17 – 19 сентября 2008г.
Казань, Россия

Первичный рак печени

На сегодняшний день наиболее точными методами диагностики первичного рака печени (ПРП) являются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастным усилением и магнитнорезонансная томография. Прямое ангиографическое исследование в ряде случаев позволяет выявлять очаги, не определяемые другими методами исследования. Выполнение прямой ангиографии целесообразно для оценки возможности выполнения химиоэмболизации.
Основным маркером при первичном гепатоцеллюлярном раке печени остается альфафетопротеин (АФП). Исследование опухолевого маркера СА-19-9 оправдано при подозрении на холангиоцеллюлярный рак печени. Необходимость дооперационной морфологической верификации диагноза является предметом обсуждения в литературе. Проведение специальных методов лечения — химиотерапия, химиоэмболизация, радиочастотная аблация (РЧА), криодеструкция, без морфологического подтверждения диагноза недопустимо. Больные с очаговыми образованиями печени также должны быть обследованы для исключения другой первичной опухоли. Лапароскопия при ПРП целесообразна с целью выявления канцероматоза брюшины и биопсии.
В настоящее время нет убедительных оснований рекомендовать пациентам с ПРП проведение предоперационной химиотерапии. Последняя или химиоэмболизация обоснованы только у пациентов, ожидающих трансплантацию печени. Химиотерапия как самостоятельный метод используется у пациентов, не подлежащих хирургическому лечению. Значение адъювантной химиотерапии изучается в ходе проводимых в настоящее время рандомизированных исследований.
Тактика лечения при ПРП определяется рядом факторов: наличием гепатитов В и С, выраженностью цирроза, состоянием регионарных лимфатических узлов, врастанием опухоли в окружающие анатомические структуры, наличием внепеченочного распространения, механической желтухи, рецидива опухоли. Основным методом хирургического лечении является анатомическая резекция печени с лимфодиссекцией. При невозможности произвести резекцию печени показаны локальные методы воздействия на опухоль и химиотерапия, включая внутриартериальную. При рецидивах опухоли предпочтительна повторная резекция печени при условии полного удаления внутрипеченочных и внепеченочных очагов.
При гепатоцеллюлярном раке (ГЦР) важными прогностическими факторами могут служить молекулярно-биологические маркеры, в частности, уровень экспрессии HNF 4?. Данный ген является геном-протектором. Необходимо дальнейшее изучение этой весьма важной проблемы для выработки практических рекомендаций.
Соблюдение показаний к трансплантации печени, предложенных Миланской группой, позволяет добиться высокой 3-х и 5-летней выживаемости. В число указанных критериев входят наличие одного очага гепатоцеллюлярного рака, не превышающего 5 см или трех очагов не более 3-х см. Это относится к группе пациентов с циррозом печени Child–Pugh – C и В. У больных должны отсутствовать внепеченочные метастазы, в опухолевый процесс не должны быть вовлечены регионарные лимфоузлы. Выполнение трансплантации печени при распространенном поражении — вовлечении в опухолевый процесс всех печеночных вен, воротных структур печени, сопровождается значительно худшей выживаемостью.
Абсолютными противопоказаниями к резекции печени у больных ПРП являются вовлечение в опухолевый процесс всех трех печеночных вен и наличие внепеченочных метастазов. Не показана резекция печени также в тех случаях, когда не планируется удаление всех определяемых очагов в печени. Наличие цирроза Child–Pugh C также является абсолютным противопоказанием к резекции печени. Относительным противопоказанием к резекции печени при ПРП является цирроз Child–Pugh В. Выполнение обширных резекций печени в данной группе не оправдано, так как резекции даже в пределах 1 — 2 сегментов приводит к послеоперационной летальности до 20%. Дискуссионным остается вопрос об объеме лимфодиссекции как при холангиоцеллюлярном, так и при гепатоцеллюлярном раке. Наличие метастазов в регионарные лимфоузлы не является противопоказанием к резекции печени. Объем печени, остающейся после резекции, не должен быть менее 30% или 2 сегментов. Относительным противопоказанием к резекции печени является тромбоцитопения 1 и 2 степени.
Важным аспектом снижения риска развития печеночной недостаточности является выполнение анатомических резекций печени, границы которых более точно определяются при интраоперационном УЗИ, использование сосудистой изоляции удаляемой части печени, снижение травматичности резекции печени за счет использования специальной хирургической аппаратуры. Выполнение Pringle-маневра у больных ПРП повышает вероятность развития печеночной недостаточности. Современные методики рассечения паренхимы печени с использованием специальной аппаратуры позволяют прибегать к этой методике в исключительных случаях. Применение комплекса мероприятий, уменьшающих интраоперационную кровопотерю, является фактором снижения летальности от печеночной недостаточности.

Высокие посттравматические стриктуры желчных протоков

Тактика при «свежих» повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков обсуждалась на Международных конференциях хирургов-гепатологов стран СНГ в октябре 2000 года в г. Ташкенте и октябре 2003 года в г. Москве. Основные положения этих конференций полностью созвучны с сегодняшними заключениями.
Определение тактики операции в случае «свежего» повреждения зависит от его уровня, степени пересечения и диаметра желчного протока, состояния его стенок, оснащения операционной и квалификации хирурга.
При обнаружении повреждения во время оперативного вмешательства или непосредственно после него возможна попытка одноэтапной реконструктивной операции. При краевом ранении возможно восстановление протока на Т-образном дренаже, а также эндоскопическое стентирование. При полном пересечении и достаточном диаметре протока – не менее 4 мм, допустима одномоментная реконструктивная операция – формирование гепатикоеюноанастомоза с «отключением» по Ру участка тонкой кишки, длина которого должна составлять 70-80 см. Эту операцию должен выполнять хирург, обладающий необходимым опытом. При повреждении тонкостенного протока с диаметром менее 4-5 мм и отсутствии опытного хирурга следует дренировать протоки, отложив реконструктивный этап операции на 2-3 месяца.
При обнаружении повреждения в послеоперационном периоде, когда развились воспалительные процессы в брюшной полости и механическая желтуха, целесообразно придерживаться двухэтапной тактики лечения. На первом этапе – лечение перитонита, дренирование желчных затеков и желчного дерева. Допустимо применение малоинвазивных методов: пункция и дренирование под УЗ-контролем, рентгеноэндобилиарное вмешательство, эндоскопическое стентирование. На втором этапе проводится плановое реконструктивное вмешательство – формируется билиодигестивное соустье.
Особенностью повреждения протока при электротравме является трудность определения границ некроза стенки. При некрозе всех слоев стенки протока желчеистечение возникает в первые сутки после операции. При небольшом участке некроза следует выполнить его иссечение и сформировать БДА. Если указанные выше условия этого не позволяют – произвести наружное дренирование желчных протоков с последующим через 2-3 месяца реконструктивным вмешательством.
Для диагностики уровня и характера рубцовых стриктур желчных протоков (РСЖП) следует применять УЗИ и КТ, что в значительном числе случаев позволяет дифференцировать их от опухоли. Наиболее перспективным с точки зрения информативности неинвазивным методом диагностики является МРТ по специальной программе холангиопанкреатикографии.
Более точно уровень и характер стриктуры определяется при прямом контрастировании билиарного тракта (фистулография, если имеется желчный свищ, ЧЧХГ, ЭРХГ), которое следует выполнять накануне или в день операции, так как задержка контрастного вещества в супрастенотических отделах желчных протоков чревата обострением холангита. Если операция откладывается, прямое контрастирование должно сопровождаться обязательным дренированием супрастенотических отделов желчных протоков.
Основным моментом, определяющим выбор операции при высокой РСЖП, является ее локализация. В настоящее время наиболее приемлемой следует считать модифицированную Э.И. Гальпериным классификацию РСЖП Bismuth’а. Главным классификационным признаком является длина сохраненного общего печеночного протока (ОПП), состояние конфлюенса и самих долевых печеночных протоков.
Основными правилами при формировании БДА являются: иссечение рубцовой ткани, прецизионная адаптация слизистых оболочек печеночных протоков и кишки, создание максимально возможно широкого соустья без натяжения, длина «отключенной» петли кишки не менее 70-80 см.
Для доступа к неповрежденным участкам печеночных протоков при стриктурах «-2» — «-3» в большинстве наблюдений следует рассечь воротную пластинку и резецировать часть паренхимы IV сегмента печени.
При невозможности иссечения всех рубцовых тканей со стороны слизистой оболочки печеночных протоков и должной мобилизации их культей в отдельных наблюдениях следует использовать каркасное дренирование сменным транспеченочным дренажем.
В запущенных случаях гнойного холангита при стриктурах «-2» — «-3», сопровождающегося множественным абсцедированием одной доли печени, особенно при внутрипеченочном холангиолитиазе, целесообразна резекция пораженной доли печени.
Эндоскопические и рентгенэндобилиарные вмешательства при свежих травмах желчных протоков и рубцовых стриктурах, а также сужениях билиодигестивных анастомозов являются высокотехнологичными, малотравматичными и эффективными методами, направленными на восстановление желчеоттока. Эндоскопическая папиллотомия, назобилиарное и чрескожное чреспеченочное дренирование, баллонная дилатация, стентирование могут применяться как самостоятельный окончательный метод лечения, а также использоваться в качестве одного из этапов хирургического лечения больных. Широкое внедрение таких вмешательств позволят снизить летальность и число повторных хирургических операций.
Повторные операции при рубцовых рестриктурах желчных протоков должны производиться при появлении первых признаков механической желтухи и холангита до развития гнойной интоксикации и печеночной недостаточности.

Резекционные и дренирующие операции в лечении хронического панкреатита

Важнейшей задачей при хроническом панкреатите алкогольной этиологии является устранение интрапанкреатической гипертензии. Это достигается формированием панкреато-дигестивных анастомозов, изолированных или сочетающихся с резекциями проксимального или дистального отделов поджелудочной железы. Обоснование применения проксимальных резекций поджелудочной железы при хроническом панкреатите концепцией «головки железы как водителя ритма» требует дополнительного изучения. Данные операции менее безопасны в сравнении с шунтирующими вмешательствами.
Выбор способа проксимальной резекций поджелудочной железы определяется степенью выраженности воспалительных и инфильтративных изменений, характером изменений панкреатических и желчных протоков, наличием кистозных изменений головки железы. Предпочтительны менее травматичные варианты проксимальных резекций железы типа операции Фрея и ее модификаций. Различные варианты ПДР при панкреатите с преимущественным поражением головки применяются при невозможности выполнения менее травматичных вариантов проксимальных резекций и подозрении на малигнизацию. Вопросы техники указанных операций подробно изложены в соответствующих руководствах.
При хроническом панкреатите без расширения протоков показания к оперативному лечению ограничены доказанными локальными необратимыми морфологическими изменениями. В таких случаях выполняется резекционное вмешательство, включая так называемые «корытообразные» или «V-образные» иссечения участков паренхимы железы с последующим формированием панкреатодигестивного анастомоза.
Выполнение дистальной резекции ПЖ при диффузном хроническом панкреатите неэффективно и нецелесообразно. Операция выполняется в случаях изолированного поражения корпоро-каудального отдела железы при длительно неразрешающихся последствиях перенесенного панкреонекроза. При невозможности выполнения дистальной резекции ПЖ с сохранением селезенки, целесообразна аутотрансплантации ее фрагментов.
Развитие методов минимально инвазивной хирургии открывает новые возможности лечения пациентов с хроническим панкреатитом и его осложнениями. Эндоскопические и чрескожные «бескровные» дренирующие вмешательства не должны противопоставляться традиционным операциям. Они могут являться как самостоятельными лечебными процедурами, так и этапными, предшествующими выполнению лапаротомных операций, а также способами, корригирующими ранние и поздние осложнения последних.
Использование препаратов сандостатина/октреотида позволяет улучшить непосредственные результаты прямых операций на ПЖ. Введение препарата следует начинать в ходе вмешательства после определения объема операции.
                                                                                        ***
Участники XV Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ поддержали предложение академика РАМН В.Д. Федорова и проф. Э.И. Гальперина поручить правлению Ассоциации обратиться в соответствующие органы Российской Федерации с вопросом об утверждении специальности «гепатопанкреатобилиарная хирургия» (хирургия печени, поджелудочной железы и желчных путей) с организацией необходимой подготовки и сертификации хирургов.

П.В. Глабай, И.М. Буриев, В.В. Цвиркун